Психологический энурез???

[sv1107]

Не знаю какими словами убедить 6,5 летнего ребенка(мальчика) не мочиться в постель по ночам
С 4,5 лет проблема. проходили обследования, проходили лечение ( в том числе и электрофорез (в 5 лет)).
Итог если не поднять ночью, утром мокрая постель.
Итог обследований - физиологически ребенок здоров, энурез психологический.
Спрашиваю ребенка, говорит что понимает, что так нельзя, но это все продолжается....

[V.Dvorianchikov]

Вы хотите сказать, что ребенок мочится в постель не во сне?

[sv1107]

в том то все и дело что писается исключительно ночью, даже если его поднять один раз за ночь, к утру постель все равно мокрая

[V.Dvorianchikov]

Т.е., ребенок не просыпается (случается, что дети просыпаются, а потом мочатся)? Но тогда какой смысл его увещевать? Ищите причину. Должно быть какое-то заболевание. Не нужно приписывать всё абстрактным психо-неврологическим причинам и держать ребенка за психа. Логичнее предположить, что некий вялый воспалительный процесс вызывает едва заметное (привычное для ребенка) раздражение мочевыделительного тракта, которое в бодрствующем состоянии эффективно сдерживается самоконтролем, а во сне организм реагирует простым защитным механизмом - мочеиспусканием. Осмотрите хотя бы головку: нет ли фимоза, не красноваты ли губки уретры, не слишком ли она увлажнена, нет ли налета на ее поверхности...

[Zhivov]

Уважаемый sv1107,
Для Вас и для других коллег, интересующихся проблемой энуреза, я повторю уже ранее опубликованный мною на русмедсерве краткий обзор по современному состоянию проблемы энуреза. С тех пор, как первые открытия микробиологии открыли инфекционные причины многих болезней. многие врачи пребывали в эйфории. что теперь все болезни человека будут излечимы, достаточно только найти инфекцию, которая их вызывает. К сожалению оказалось все не так просто. Вот и с энурезом так же. Инфекции и воспаления среди причин этого страдания занимают далеко не ведущее место и если они присутствуют, то частое мочеиспускание, частые позывы на мочеиспускаие и изредка недержание мочи будет не только во время ночного сна, но и днем. Если по нижеприведенному тексту будут вопросы. обращайтесь.

Так уж сложилось, что в сегодняшнем мире лечением энуреза занимаются не только и даже не столько психотерапевты или психиатры. Это произошло потому, что в последние 20 лет усилиями в основном американских и датских (у одного из них проф. J.C Djurhus я имел честь стажироваться в 1998 г.) авторов многое стало известно об органической природе энуреза, а следовательно, были разработаны и апробированы в клинических испытаниях патогенетически обоснованные методы лечения, пришедшие на смену эмпирическим. Поэтому, прежде чем ребенка направляют для психотерапии во всех ее видах, урологи или нейроурологи (специалисты по нейроурологии и уродинамике) в содружестве с эндокринологами изучают органические причины энуреза. Каковы же они и как изучаются? Мы знаем, что мочевой пузырь имеет две функции: накопительную (storage) и выделительную (voiding). Энурез, как правило, развивается, когда нарушается первая, т.е. когда мочевой пузырь или не в состоянии растягиваться до достаточно больших объемов и сохранять невысокое внутрипузырное давление, не приводящее к позыву на мочеиспускание. Либо при нормальной растяжимости (комплаентности от англ. compliance) заполняется слишком большим количеством мочи в единицу времени и быстро возникает непреодолимый позыв на мочеиспускание. Для первичной оценки этих факторов родители ребенка заполняют дневник мочеиспусканий, где учитывается количество выпиваемой жидкости, частота мочеиспусканий, объем выпускаемой мочи, выясняется соотношение между выделяемой мочой днем и ночью. Рассчитываются определенные индексы для регистрации ночной полиурии. Анализ дневника мочеиспусканий позволяет спланировать дальнейшее обследование. Если есть подозрение на расстройство нейрогенной регуляции способности мочевого пузыря расслабляться и вмещать адекватные количества мочи без сильных позывов на мочеиспускание, выполняется уродинамическое исследование (цистометрия), которое может зарегистрировать непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Если это есть, применяются антихолинэргические препараты (оксибутинин-хлорид и т.д. Имипрамин или мелипрамин работает также за счет именно его воздействия на сократительную способность мочевого пузыря, а не как антидепрессант), расслабляющие детрузор. Если регистрируется ночная полиурия, тогда проверяют выделение антидиуретического гормона вазопрессина (о чем правильно заметила уважаемая проф. Мельниченко) и если его выработка недостаточна, назначают детишкам на ночь его синтетический аналог адиурекрин. Если же указанные выше факторы не регистрируются, часто говорят о т.н. профундосомнии или слишком глубоком ночном сне, когда ребенок просто не чувствует во сне позыва мочиться и не просыпается для этого. Именно в этом случае и назначают сигнальные системы (alarms), коих в мире создано великое множество. От угловатого бьющего током варварского аппарата Ласкова, до элегантных и безопасных систем Wet-Stop (США), которыми и мы в своей практике иногда пользуемся. Правильно заметил Алексей, что эффективность звонков составляет 70%. Главное же, что они часто превосходят другие методы по эффективности в отдаленный период наблюдения и дают самые стабильные результаты (лучше медикаментов и психотерапии). Профундосомния, безусловно, лечится и психотерапевтическими методами. Психотерапевты применяют и многие методы т.н. "модификации поведения" ребенка. Однако их эффективность в качестве монометодов дебатируется. Подытоживая, скажу, что энурез это достаточно сложная проблема и требует мультидисциплинарного подхода к его диагностике и порой комбинированного лечения несколькими разнонаправленными препаратами и разными специалистами. Как я уже говорил, вначале следует исключить "органику", а поэтому психотерапия может применяться явно не в первую очередь. Однако работы хватит всем. С уважением к Вам дорогие коллеги

[V.Dvorianchikov]

Ну, не верю я в спонтанную "органику"!
Сказать природе: "сама - дура!" проще всего. Куда сложнее докопаться до истинных причин взбесившейся "органики", которые, в конечном счете, все равно окажутся превнесенными. И при том - не алкоголем или табаком, а тем, что специально созданно эволюцией для поглощения ресурсов организма и противостояния его иммунитету.
Если организм заболевает, значит, это кому-нибудь нужно!

[Zhivov]

Разделяю Ваш эмоциональный порыв, Владимир. Но никто и не говорит о спонтанной органике. Инфекция это лишь один из повреждающих агентов внешнего по отношению к организму характера. А чем Вам не нравится например алкоголь. Наша пропитая и проспиртованная страна прекрасный полигон для изучения этой проблемы. Как Вы знаете акоголь это нейротоксический яд (посмотрите вокруг). Мамаша акоголичка, например, может может родить ребенка с нарушениями формирования любого отдела центральной или периферической нервной системы, в т.ч. и регулирующих функцию мочевого пузыря. Это лишь частный пример того, что не все в инфекциях.

P.S. Прошу пациентов и их родственников не принимать эту ремарку на свой счет в буквальном смысле

[V.Dvorianchikov]

Многие страны (например, Франция) пьют больше нас, а есть такие, что много меньше. И что из того?
К тому же, "дурные пристрастия" не объясняют стойкого параллелизма в росте ЗППП с одной стороны и врожденных уродств, аллергических заболеваний, ДЦП, импотенции и т.д. и т.п. с другой. При том, во всем мире.

[Zhivov]

Франция пьет вина и пиво, а столько крепких напитков сколько выжирает Россия не пьет никто в мире и Вы это отлично знаете. Доза водки выпиваемой в год на душу населения в России близка вообще к летальной. Параллелизм между этим показателем и уровнем мужской смертности в России (один из самых высоких в мире) а также продолжительностью жизни мужчин в России (одна из самых низких в мире) асболютно очевиден. А вот работ, подтверждающих корреляцию между ростом заболеваемостью ЗППП и ростом врожденных уродств, аллергических заболеваний, ДЦП, импотенции я не знаю. Может Вы знаете? Или и это опять имело место частное мнение г-на Дворянчикова.

[V.Dvorianchikov]

Так пиво-то оно сто крат хуже водки.
Корреляцию между ростом заболеваемостью ЗППП и ростом врожденных уродств, аллергических заболеваний, ДЦП, импотенции, при желании можно отыскать в Medline и др. Мне попадалась несколько раз, хотя я и не искал специально. А рост потребления алкоголя должен коррелировать с импотенцией, т.к. импотенты, как правило, ищут прибежище в алкоголе, табаке и иной наркоте.

[Nika]

Владимир Владимирович, у вас почта работает? Я не получаю от вас ответа уже дней 3-5.

[V.Dvorianchikov]

Нике.
Виноват: забыл ответить. Надеюсь, что правильно представляю себе вашу ситуацию, и эта задержка ничему не повредит. Сейчас исправлюсь.
P.s. Ну, вот - почту заклинило! Просто навождение какое-то!

В общем, на случай, если с почтой что серьезное: прекращайте прием - достаточно. Остальное - некспеху.
Кстати, ваши сообщения пришли всего лишь двое суток назад.

Д-ру Живову.
Наверное, нас накрыла эпидемия забывчивости. Вы тоже забыли ответить насчет стерильности ампул (или я забыл посмотреть в дискусии...).

[Zhivov]

Владимир,
Вы же знаете, что я люблю конкретные разговоры и поэтому прошу Вас не надо надо вести дтскуссию на уровне "где то видел, где то слышал, что-то попадалось". Я о таких корреляциях нигде не видел и не слышал. Вам повезло больше - так давайте же конкретные ссылки! Очень надеюсь их от Вас дождаться. А насчет пива готов с Вами не согласиться. В водке как Вы понимаете этилового спирта побольше, а ведь именно он ответственен за все негативные последствия употребления алкоголя, не так ли? И неужели Вы нигде не видели, не слышали и не читали о том, что Россия как раз и является той страной, которая пострадала от непомерного употребления алкоголя ее жителями наверное гораздо больше чем подавляющее большинство стран мира? Ведь не случайно наркологи в нашей стране живут за счет этой реально существующей "эпидемии" явно не хуже чем например Вы за счет явно преувеличенной эпидемии хдамидийной.

[Zhivov]

Владимир,
Обещаю скоро ответить.

[V.Dvorianchikov]

Алексей,
Имея любовь к конкретным разговорам, можно было бы самому подкрепить свои высказывания ссылками на корреляции между алкоголем и упомянутыми проблемами (хотя, допускаю, что косвенная или встречная корреляция возможна) с одной стороны, и отсутствием таковой между УГИ и ими же. Я ленив делать ненужную работу, но т.к. в ближайшие недели нам, вероятно, предстоит обследовать, а затем и пролечить целый интернат с соответствующим контингентом воспитанников, то кое-какие документы, обосновывающие наш интерес, для мэра и родителей подготовить придется. Тогда уж заодно.
Масштабы хламидийной и мико[уреа]плазменной эпидемий я не преувеличиваю. Скорее, наоборот - стараюсь брать по минимуму от того, что наблюдаю. А те, "за чей счет" я существую, имеют диагнозы со стороны и подтверждение излечения оттуда же. Большинство вообще до постановки диагноза о нашем подразделении не слыхали.
Что же касается алкоголя, то при определении того, какая нация сколько "жрет", общепринято пересчитывать всё пойло на чистый спирт. А то, что пиво вызывает алкогольную зависимость быстрее, чем водка или вино, так на этот счет тоже есть исследования. Да и вряд ли алкоголь - главный яд в пиве. Там, ведь, столько всего намешано. Пузо, к примеру, только от пива и провисает. И если какой напиток прямо коррелирует с импотенцией, то, разве что, то самое пиво: в нем, поговаривают, многовато антагонистов половых стероидов. Но ссылку давать не буду: это ваш тезис - вы и ищите. Так что, Россия едва ли входит даже в пятерку лидеров по этому делу.