|
#76
13.06.2005, 03:09
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Денис,
У нас в госпитале есть гастроэнтеролог - доктор Кац, лет восьмидесяти. Очень любит щупать своим пациентам щитовитки, а потом посылает к нам на сканирование с диагнозом "Тиреомегалия". Я пыталась ему звонить, чтобы выяснить, зачем ему понадобилось сканирование, какова функция железы - вопросы остаются невыясненными. Доктор Кац настаивает на исследовании. И мы его делаем. При этом никакой "тиреомегалии" ни мне ни доктору Марголефу (шеф мой) прощупать не удается. Не думаю, что все врачи, направляющие к Вам пациентов, такие как наш доктор Кац. На прошлой неделе пришла пациентка, которую направили сканировать 5мм узел. Позвонили доктору. Он согласился, что бессмысленно это. И девушке объяснили, почему ей никакое сканирование не нужно. Она очень обрадовалась и домой пошла. Но, с другой стороны, можно клиентов потерять. Станут всех пациентов не к Вам отправлять, а к соседу, которому все равно... Нет ответа... 
|
|
#77
13.06.2005, 11:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Уж сколько раз задавала я терапевтам этот вопрос: какой смысл в поголовном назначении УЗИ щитовидной железы? Ответ обескураживает: анализ на ТТГ у нас платный, а УЗИ можно в рамках МЭСов назначать. Смысл - а ВДРУГ узлы найдем? А с этими "найденными вдруг узлами" потом направляют ко мне. И приходится долго и трудно разъяснять очередной невротической даме 50 лет (которую направили на УЗИ щ.ж. за то, что у неё толстая шея, раздражительность и потливость!), что образование 4 мм в диаметре не требует немедленного лечения и что для оценки функции железы УЗИ бесполезно... Что делать?... Индивидуально работать с врачами... Возможно, читать лекции для врачей... Возможно, раздавать в отделения рекомендации с показаниями к дополнительным обследованиям... Кстати, говоря о платной медицине, - ещё один аргумент в её пользу: экономическая целесообразность обследования больного, по принципу "необходимо и достаточно".
|
|
#78
13.06.2005, 14:28
|
||||
|
||||
|
Именно для выработки единой тактики ведения таких ситуаций и создан термин инсиденталома ( как уверяет наша кафедра русского - инЦиденталома). В зависимости от локализации \ размера есть тактика.
А в целом МЭСы лучше не поминать - писавшие их люди меньше всего думали о том, как лучше- они хотели побольше, побольше.. Желание больного пройтьи то или иное платное обследвоание, сохраняющееся после разъяснений- путь к пополнению кассы пациента и рано или поздно приведет к опустошению кассы личной пациента \ страховой кассы. После этого можно будет повторить разъяснения( все мы понимаем, что с минимальной вероятностью нечто может быть найдено, иногда, как выражаются наши зарубежные коллеги - serendipituously ).Мне ужасно нравится эта игра в описании инсиденталому надпочечника- AIDS ( Adrenal incidentaloma discovered serendipituously).
|
|
#79
13.06.2005, 21:01
|
||||
|
||||
|
Представляют интерес экономические последствия так называемого случайного обнаружения узлов щитовидной железы при УЗИ, КТ и МРТ.
После проведенных в США исследований установлено, что выявление (скрининг) заболеваний ЩЖ (упор делается на выявление ранних стадий РЩЖ) с использованием УЗИ, КТ и МРТ приводит к экономически необоснованному снижению качества жизни пациентов, как результат последующего лечения, одновременно повышая затраты в среднем на 1200 $ в год на каждого пациента. Было доказано, что использование УЗИ, КТ и МРТ в качестве скрининговых методов абсолютно не снижает смертность от РЩЖ.
|
|
#80
13.06.2005, 21:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Пожалуйста, если не трудно, вооружите меня ссылкой на эти исследования. Очень пригодится для аргументированного отстаивания своей позиции.
|
|
#81
13.06.2005, 22:22
|
||||
|
||||
|
Некоторые работы в т.ч. и по Cost-Effective:
1. Burguera B, Gharib H: Thyroid incidentalomas. prevalence, diagnosis, significance, and management. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:187-203 2. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al: Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 1999; 49:8-31 3. Ortiz R, Hupart KH, DeFesi CR, et al: Effect of early referral to an endocrinologist on efficiency and cost of evaluation and development of treatment plan in patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3803-3807 4. Ron E, Lubin JH, Shore RE, et al: Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res 1995; 141:259-277 5. Papini E, Gugliemi R, Rinaldi R, et al: Differentiated cancer in thyroid incidentalomas: a controlled study of one hundred consecutive hypoechoic nodules. Programs and Abstracts of the 80th Annual Meeting of the Endocrinology Society, New Orleans, 1998, p 2 6. Sachmechi I, Miller E, Varatharajah R, et al: Thyroid carcinoma in single cold nodules and in cold nodules of multinodular goiters. Endocr Pract 2000; 6:5-7 7. Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, et al: Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. J Ultrasound Med 1994; 13:87 8. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al: Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133:696-700 9. Tan GH, Gharib H: Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126:226-231 10. Tangpricha V, Chen BJ, Swan NC, et al: Twenty-one-gauge needles provide more cellular samples than twenty-five-gauge needles in fine-needle aspiration biopsy of the thyroid but may not provide increased diagnostic accuracy. Thyroid 2001; 11:973-976 11. Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, et al: Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med 2001; 125:484-488 12. Gharib H: Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:777-800 13. Gasbarri A, Martegani MP, Del Prete F, et al: Galectin-3 and CD44v6 isoforms in the preoperative evaluation of thyroid nodules. J Clin Oncol 1999; 17:3494-3502 14. Christensen L, Blichert-Toft M, Brandt M, et al: Thyroperoxidase (TPO) immunostaining of the solitary cold thyroid nodule. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53:161-169 15. Wells SA Jr, Chi DD, Toshima K, et al: Predictive DNA testing and prophylactic thyroidectomy in patients at risk for multiple endocrine neoplasia type 2A. Ann Surg 1994; 220:237-250 16. Wemeau JL, Cousty C, Vlaeminck V: Suppressive hormone therapy for thyroid nodules. prospective evaluation. preliminary results [in French]. Ann Endocrinol (Paris) 2000; 61:119-124 17. Gharib H, Mazzaferri EL: Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 1998; 128:386-394 18. Gharib H: Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:777-800. 19. Mack E: Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995; 75:377 20. Supit Е., Peiris А., Cost-Effective Management of Thyroid Nodules and Nodular Thyroid Goiters South Med J 95(5):514-519, 2002.
|
|
#82
14.06.2005, 14:09
|
|||
|
|||
|
Во время обсуждения предстоящего больничного совета в кабинете у Light
 всплыла еще одна тема, которую частично обсуждали:Рекомендация ВНОК по "ультразвуковому исследованию брахиоцефальных сосудов" у больных АГ. С одной стороны, клинической логики в этом нет, с другой - есть рекомендации, вроде основанные на Европейских, и цель исследования БЦА - выставить в диагноз степень риска АГ, как поражение "органа мишени". Слепой допплер, само собой не берем, это бесполезно, но вот вопрос - разве утолщение комплекса интима-медия при дуплексном сканировании является признаком поражения сосуда вследствие АГ? Или есть какие то другие  Может патологическая извитость?
|
|
#83
14.06.2005, 14:22
|
|||
|
|||
|
Ultrasound examination of the carotid arteries with
measurement of the intima–media complex thickness and detection of plaques [94] has repeatedly been shown to predict occurrence of both stroke and myocardial infarction [95–100]. A recent survey indicates that it can usefully complement echocardiography in precise risk stratification of hypertensive patients [45]. The relation between carotid artery intima–media thickness and cardiovascular events is continuous, but a threshold > 0.9 mm can be taken as a conservative estimate of significant alteration. Это из Европейских рекомендаций. Да, исследование брахиоцефальных сосудов отновится к рекомендуемым (но не рутинным) исследованиям. Располагается между ЭхоКГ и СРБ. Неужели будем внедрять?? Где ж столько спецов найти 
|
|
#84
14.06.2005, 15:02
|
|||
|
|||
|
Я так понимаю, нет прямой связи - АГ-КИМ, а есть прямая связь между КИМ - СС события.
Тогда причем здесь брахиоцефальные сосуды - орган мишень и степень риска АГ?
|
|
#86
16.06.2005, 00:29
|
|||
|
|||
Цитата:
|
|
#88
17.06.2005, 11:48
|
|||
|
|||
|
Как грамотно отказаться от рентгена легких?
Необходимо в сентябре представить справу 086-у, куда входит рентген легких. В феврале я делала рентген бронхов. Любимый тэрапэвт направила в связи с кашлем (фарингит).
Как-то лишний раз облучаться не хочется...
|
|
#89
17.06.2005, 13:46
|
|||
|
|||
|
Если в феврале делали - этого для справки достаточно.
Кашель и фарингит - разные вещи. Фарингит - это когда болит горло. Если терапевту "не нравится кашель" - есть мысли на счет пневмонии - придется топать на снимок снова. Отказ от любого исследования - ваше законное право. Хоть в устной, хоть в письменной форме. Просто любое исследование должно быть обосновано.
|
|
#90
17.06.2005, 14:07
|
|||
|
|||
|
rodionov
Большое спасибо за совет! А насчет кашля -откашляла в течение недели.
|
Линейный вид
