Повышен Паратгормон

[Necke]

Здравствуйте, уважаемые консультанты!
Жен. 41 год. Рост 160, вес 78 кг. Наблюдаюсь 3-й год у ревматолога с диагнозом не дифференцированный спондилоартрит низкой активности. По его же назначению раз в несколько месяцев сдаю анализы для контроля заболевания и принимаемой терапии. Ранее принимала Сульфасалазин 2 г в сутки год. После дважды перенесенного ковида в 2022 году, не смола принимать из-за сильной тошноты. Осталась на НПВС.

Что беспокоит на данный момент. Повышенная утомляемость, сонливость, боли в мышцах и сухожилиях. Редко бывает скованность, но длится не более полу дня. Судороги, особенно в стопе где когда то была травма и небольшой перелом пальца в 2017 году

Ранее был большой дефицит витамина D -13 в 2020 году при норме от 30 и выше. Принимала аквадетрим 25 капель в неделю по назначению эндокринолога. Уровень поднялся до 44. При последней сдаче анализов от 29.09.23: Кальциферол, 25-OH - 31,46, т.е на нижней границе нормы.
Остальные анализы как общие, так и биохимия были всегда практически в норме не считая отклонений АЛТ,АСТ и ГГТ после ковида.
Очень редко бывает повышение небольшое ЛПНП низкой плотности. По УЗИ экстракраниальных артерий и вен с допплерографией от 2021 года: узи признаки начальной стадии стенозирующего атеросклероза и ангиопатии брахиоцефальных артерий. (Стеноз правой ОСА 15-20%. Стеноз левой ОСА 15%)
При последней сдаче анализов для ревматолога в конце сентября есть отклонения в некоторых показателях: небольшое повышенние СОЭ, щелочной фосфатазы, паратгормона, понижение фосфора неорганического.
ОАК:
Лейкоциты 8,65 (4 - 9,23)
Эритроциты 4,37 (3,7 - 4,9)
Гемоглобин общий 138 (120 - 140)
Гематокрит 40,7 (34,2 - 43,4)
Ср.объем эритроцита 93,2 (80 - 100)
Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,6 (27 - 33,6)
Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 339 (300 - 360)
Ширина распределения эритроцитов по объему 12,7 (11,5 - 14,5)
Кол-во тромбоцитов 312 (150 - 400)
Ср. объем тромбоцитов в крови 9 (7,8 - 12)
Общ.объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,281 (0,15 - 0,45)
Отн. кол-во нейтрофилов 60,9 (44 - 72)
Абс. кол-во нейтрофилов 5,26 (1,82 - 6,6)
Относительное количество лимфоцитов 30,7 (19 - 45)
Абс.количество лимфоцитов 2,66 (1,26 - 3,2)
Относительное кол-во моноцитов 6,9 (3 - 11)
Абс.кол-во моноцитов 0,6 (0,09 - 1,01)
Относительное кол-во эозинофилов 1,4 (0,7 - 5)
Абс кол-во эозинофилов 0,12 (0,04 - 0,58)
Относительное количество базофилов 0,1 (0 - 1,5)
Абс. кол-во базофилов 0,01 (0 - 0,1)
СОЭ (по Вестергрену) 27 (1 - 20) Выше нормы (числовой результат)

СРБ - 3,1 (0 - 6), фосфор неорг 0,84 (0,87 - 1,45),паратгормона - 11,38 (1,6 - 6,9), Ca²+ (ионизированного кальция) - 1,02 (0,9 - 1,38), кальция общего - 2,27 (2,2 - 2,65), щелочной фосфатазы- 112 (10 - 98), магний общ. - 0,84 (0,65 - 1,07)

УЗИ ЩЖ от октября этого года вроде в норме. есть небольшие кисты.
Описание: расположение ЩЖ: типичное. Контуры: четкие, ровные.
Размеры: не изменены. Подробности: Перешеек: толщина: 1.9 мм. Правая доля: длина: 42 мм, ширина: 13 мм, толщина: 13 мм, объем: 3.4 см3. Левая доля: длина: 41 мм, ширина: 13 мм, толщина: 15 мм, объем: 3.8 см3. Объем щитовидной железы: 7.2 см3, подвижность долей при глотании: сохранена.
Эхогенность: изменена, повышена.
Паренхима: cосудистый рисунок паренхимы железы: усилен, умеренное. Структура: неоднородная, выраженная неоднородность , гипоэхогенные включения до 3мм справа, слева до 2,5мм.
Околощитовидные железы: объемные образования в проекции околощитовидных желез: не выявлены.
Регионарные лимфатические узлы: не изменены.

Могут ли данные анализы быть картиной вторичного гиперпаратериоза в результате недостаточности витамина Д или причина повышения паратгормона может быть в другом? Может отклонения вообще не являются какими то критичными? Стоит ли увеличивать дозу витамина Д, т.к. ревматолог пишет 10 кап в сутки 2-3 мес затем корректировка дозы эндокринологом? И есть ли дефицит кальция, если анализ находится в референсных значениях? Может стоит что то допом сдать?

Благодарю заранее, за потраченное время на консультацию

[Melnichenko]

Речь не о норме, о нижней границе достаточной обеспеченности, по разным данным от 20 до 30 НГ/ мл
Не суть- низкий фосфор выявлен впервые?
Фосфор мочи? Повторно фосфор крови

[Necke]

Галина Афанасьевна, добрый день!
Большое спасибо за комментарий!
То что не в норме, это я понимаю, и полностью с Вами согласна. Это он еще подрос по сравнению с прошлым годом...Я каюсь не слишком регулярно принимала его в последние пару лет(((Буду исправляться.

Да, низкий фосфор выявлен впервые. Начала я его сдавать только в 2022 году по назначению ревматолога. В июле 2022 года был - 1,18, в ноябре 2022 - 1,15 при норме (0,87 - 1,45) мМоль/л, Паратгормон - 4,82 и 6,2 (1,3 - 9,3) пМоль/литр, витамин Д - 27 и 24,66 (нг/мл) соответственно

Фосфор мочи ни разу не назначали. Только мочу на суточную кальциурию, т.к. ревматолог считает, что у меня помимо недостаточности витамина Д еще есть недостаточность кальция и магния. Типа все на нижних границах, да и референсные значения не ответствуют международной классификации. На кальциурию также терапевт направления не давал. Не сдавала.

Повторно фосфор крови тоже не пересдавала. От молоденького терапевта в поликлинике что то добиться не возможно. У него один аргумент, что нет показаний, отклонения незначительные. Первоначально хотела попасть на консультацию к эндокринологу очно по поводу анализов, но не дают направление.

Стоит пересдать фосфор и сдать фосфор мочи? Может быть еще что то?

[Melnichenko]

То есть кальция в моче было мало?
Общий кальций и альбумин с креатининим крови, кальций, креатинин, фосфор мочи и с результатами на консультацию всНМИЦ эндокринологии

[Necke]

Нет, не знаю...я выше в комментарии написала, что не сдавала данный анализ, т.к. он в выписке из ревмоцетра где-то в середине текста, а не внизу, где список анализов для очередного диспансерного приема. Как и терапевт не обращала внимания на него к сожалению, т.к анализы были в норме все. Кальций тоже в норме был, т.е в пределах рефесных значений лаборатории как общий, так и ионизированный, только в основном ближе к нижней границы нормы.

В ноябре 2022: ионизированного кальций 1,1 (0,9 - 1,38), общий - 2,41 (2,2 - 2,65) м Моль/л
В июле 2022: ионизированного кальций 1,11 (0,9 - 1,38), общий - 2,35 (2,2 - 2,65) м Моль/л
В сентябре 2023: ионизированного кальций 1,02 (0,9 - 1,38), общий - 2,27 (2,2 - 2,65) м Моль/л
На консультацию в НМИЦ эндокринологии можно попасть по ОМС или только платно? Живу недалеко совсем

[Melnichenko]

На консультацию платно, при необходимости лечения ОМС
Суммирую : никогда оснований искать гиперпаратиреоз первичный у Вас не было, а для вторичного низкий фосфор нетипичен.
Отсюда идея - гоняясь за вторичным гипепаратиреозом, не пропускаем ли мы более серьезные аещи?
План действий написан

[Necke]

Галина Афанасьевна, еще раз огромное вам спасибо, что столько личного времени потратили на консультацию! Это очень ценно.

Хотя фраза про "более серьезные вещи" немного напрягает, но план понятен : надо выяснить причину снижения фосфора и по результатам проконсультироваться со специалистом