Пароксизмальное мерцание предсердий + гипотиреоз.

[GALINAF]

Уважаемые коллеги, прошу помощи в выборе оптимальной терапии:
пациентка 64 л (158см-80кг), многолетняя АГ (3 ст) с достижением целевого уровня на комбинации БАБ+ИАПФ+диуретик, удовлетворительной компенсацией диабета 2 типа. С 2009 - пароксизмы ФП. С того же времени - ангинозная симптоматика на уровне 2 ФК со значительным снижением симптомов на фоне приема пролонгированных нитратов. Пароксизмы симптомные, сопровождаются слабостью, некритическим снижением АД (не ниже 90/60), длятся несколько часов, ранее купировались в стационаре "капельницами" (т.е. спонтанно, кордарон по выпискам не вводили). В 01.2011 впервые выявлен первичный гипотироз (ТТГ 10.4, на фоне начатой терапии левотироксином к апрелю снизился до 4.8 мкМЕ/мл). ЭхоКГ: МЖП 1.4 см, ЗC 1.2 см, ЛП 39 мм. ДДЛЖ 1 типа, ФВ 67%.
В настоящее время получает конкор 5 мг +рамиприл 2.5мг +индапамид-рет 1.5 мг + липримар 20 мг (достигнуты ОХС 4.04, ЛПНП 1.9) + аспирин 100 мг. На этом фоне ангинозная симптоматика минимальна, на синусовом ритме ЧСС 70, АД целевое, с тенденцией к эпизодам снижения не ниже 100\70, , частота пароксизмов - раз в месяц.
Вопросы следующие: 1. пациентка кандидат на rate-контроль или стоит с учетом нормальных размеров ЛП, побороться за ритм? 2. если rate-контроль, каким образом его добиваться, если частота синусового ритма небольшая, а при пароксизме и без него - тенденция к снижению АД? 3. если все же контроль ритма - чем? пропафенон нельзя (ИБС, ГЛЖ), кордарон - получается, тоже (ЩЖ), дронедарон, боюсь, не потянет материально. Остается соталол, но по этому поводу хотела бы услышать мнение более опытных коллег о безопасности его назначения впервые амбулаторно, с учетом невозможности е\д контроля ЭКГ? 4. HADS2 - 2 балла - варфарин в любом случае? риск кровотечения у моей пациентки невысокий, но стоит ли ее яро убеждать в необходимости начала приема НАК, если она на 3 месяца собирается на дачу?
Буду благодарна за помощь и подсказки, если я ошибаюсь в своих рассуждениях, очень хочется бОльшей ясности, возможно, что-то упускаю. Извините за "много вопросов"

[Light]

Удовлетворительная компенсация сахарного диабета на какой терапии? Когда исследовался последний раз гликогемоглобин? Результат?
Доза левотироксина до получения результата ТТГ 4,8 мкМЕ/мл? После этого была увеличена доза?

[Nastydoc]

Формально вы обязаны назначить варфарин, но если она собирается на дачу, где естественно ни о каком контроле МНО не идет и речи и в случае кровотечения мед помощь будет малодоступна - я бы воздержалась до возвращения в город.
Сейчас используется новая шкала с конца 2010 CHA2DS2-VASс, по ней я насчитала 5 баллов.

Почему она кандидат на rate-control? Ремоделирование невыраженное, мне кажется она кандидат на удерживание ритма.
Если по Вашему описанию появление ФП связано с дебютом ангинозных болей - ей показана коронарная ангиография.
На мой взгляд терепия на данный момент хорошая, можно попробовать заменить конкор на соталол (с учетом его более выраженного противорецидивного эффекта).

[Light]

Сообщение от GALINAF

если все же контроль ритма - чем? пропафенон нельзя (ИБС, ГЛЖ), кордарон - получается, тоже (ЩЖ)

И почему, в данном случае, назначить кордарон Вам мешает щитовидная железа?

[Nastydoc]

Сообщение от Light

И почему, в данном случае, назначить кордарон Вам мешает щитовидная железа?

я думаю доктор руководствовался рекомендациями по лечению ФП ESC:

Амиодарон более ээфективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательности А), однако из-за токсичности его следует применять только если другие средства оказались неэффективны или противопоказаны Класс I А/С

ссылку не могу дать, не нашла в интернете, переписала из бумажного варианта 2010.

[Light]

Если бы так, вопросов по кордарону у меня к доктору не было бы.
Но в качестве аргумента против амиодарона была упомянута именно "ЩЖ". Т.е., щитовидная железа, если я поняла это сокращение правильно.

[Tim Hunter]

По шкале CHADS-VASC у меня вышло 4 балла (риск эмболических осложнений составляет около 4% в год), формально показаны антикоагулянты, однако необходимо обсудить пользу, риск и неудобства с больной. Если она нормально переносит пароксизмы, то необходимости в антиаритмической терапии и госпитализации по поводу пароксизмов нет. Амиодарон не противопоказан при гипотиреозе, однако может потребовать более высоких доз левотироксина. Опять же, надо обсудить с больной пользу (весьма умеренную) и возможные побочные эффекты антиаритмической терапии. Если отказаться от антиаритмической терапии, то можно вполне безболезненно увеличить дозу конкора в 2 раза (ЧСС в покое 70 в мин для больного с ИБС на бета-адреноблокаторов -- это высокая ЧСС).
Мне кажется диагноз гипотиреоза требует уточнения. Я не уверен, что правильно начинать заместительную терапию на основании одного анализа ТТГ 10 мкМЕ/мл. Может быть эндокринологи меня поправят, но я обычно в таком случае посылаю на повторный анализ через 2-3 мес.
Доказана ли ишемия инструментально? У женщины, да еще с сахарным диабетом, ишемия может оказаться гораздо тяжелее или гораздо легче (вплоть до отсутствия), чем кажется по анамнезу.

update: Странно, но по CHADSVASC стенокардия напряжения, кажется, не входит в список сосудистых факторов риска, тогда вообще получается 3 балла (риск 3,2% в год).

[Light]

Сообщение от Tim Hunter

Мне кажется диагноз гипотиреоза требует уточнения. Я не уверен, что правильно начинать заместительную терапию на основании одного анализа ТТГ 10 мкМЕ/мл. Может быть эндокринологи меня поправят, но я обычно в таком случае посылаю на повторный анализ через 2-3 мес.

Всё верно.
Но, поскольку левотироксин был сразу назначен, пациентка принимала его с января по апрель, и на этом фоне апрельский ТТГ 4,8 мкМЕ/мл, гипотиреоз есть, конечно.

[GALINAF]

Уважаемые коллеги, спасибо за отклики, с вашей помощью склоняюсь отпустить пациентку на лето на аспирине, увеличив пока дозу конкора до 10 мг, при усугублении гипотензии уменьшив дозу рамиприла, а осенью все-таки обсудить начало приема НАК и при сохранении пароксизмов попытаться лечить соталолом (вопрос о первичном АМБУЛАТОРНОМ назначении остается в силе: есть ли какие-то отработанные схемы контроля доз и частоты ЭКГ, особенно при переходе с 10 мг конкора, который сразу не отменишь, а может, и лучше сочетать? или каждый доктор назначает "на ощупь"? то же касается насыщения кордароном - в инструкциях и справочниках указания о необходимости СТАЦИОНАРНОГО начала терапии для контроля безопасности). Кордарон предполагается "про запас" по причине отсутствия попыток лечения соталолом (или дронедароном, обсудим).
Теперь, если позволите, несколько вопросов еще:
1. "Patients with a CHADS2 score of 0 or 1 should receive a more detailed stroke risk assessment, such as with the CHA2DS2VASc score". Я неправильно поняла, что при балле 2 уже все ясно (риск 4%) и использовать CHA2DS2VASc уже не нужно?
2. По поводу КАГ: мысль о проведении КАГ мелькает сразу, как только слышишь типичные жалобы, НО - пациентка дала четкий ответ на оптимизацию антиангинальной терапии, на настоящее время при повседневной нагрузке симптомы отсутствуют - продолжать ли дальше речь о необходимости КАГ? Пока все-таки решила убрать нитраты на "по требованию" и подождать.
3. Большое спасибо за участие эндокринологам, с вашего позволения не буду касаться в этой теме контроля диабета, если это только не имеет принципиального значения; доза левотироксина увеличена, контрольная явка назначена. Очень буду признательна за дополнит. информацию, ссылки по безопасности применения амиодарона при различной патологии щит.железы, боюсь, сама качественную информацию не нарою.
3.

Сообщение от Nastydoc

Почему она кандидат на rate-control? Ремоделирование невыраженное, мне кажется она кандидат на удерживание ритма.

Исходила скорее из: "An initial strategy of rate control with anticoagulation, if indicated, is acceptable for many elderly patients at high risk for recurrent AF", и "Initial therapy for AF should always include rate control and thromboembolism prevention. Rhythm control may also be pursued, typically for patients with severe symptoms".хотя согласна с Вами, хочется ритм удержать, поэтому и вопрос прозвучал. Я вот в отношении вот этой дамы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] тоже бы посомневалась.
4. Если в плане все-таки борьба за ритм, и пароксизмы не такие уж частые, можно ли рекомендовать пациентке для КУПИРОВАНИЯ пароксизмов пропафенон? Т.е. - считать ли наличие ИБС+ГЛЖ при сохр. ФВ "выраженной" патологией сердца, при которой он противопоказан?
Спасибо за помощь всем!

[Gilarov]

1. Правильно. Если 2 балла по CHADS показан варфарин.
2. Для оценки переносимости нагрузок и косвенной оценки объема ишемии можно сделать нагрузочный ЭКГ тест на всей проводимой терапии. Если толерантность высокая, с КАГ можно и потерпеть.
3. Сомневаться всегда полезно.
4. Можно. Но его стоит опробовать в стационаре, если речь идет о стратегии "таблетка в кармане". МЖП, кстати, пограничной толщины.

[Gilarov]

По амиодарону:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Я бы с пропафеноном не экспериментировал: 64 года, ангинозная симтоматика, АГ 3 много лет...
Пароксизмы ФП - это часто дополнительный критерий ИБС, т.е. дополнительный повод к КАГ.
Купирование и удержание амиодароном, наблюдение за ЩЖ, варфарин.

[GALINAF]

Огромное спасибо всем за мнения и помощь. В решениях, принятых по каждому конкретному случаю, находится что-то полезное для всей дальнейшей практики. И с праздником Победы всех!!!