Фибрилляция-трепетание предсердий

Sandra25 · #1 11.05.2011, 22:27

Уважаемые кардиологи,
помогите, пожалуйста определиться с дальнейшей тактикой.
Обещала помочь с получением профессиональных мнений

Женщина 63 года, медсестра, с 2005 года пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы купировались приемом аллапинина.
В конце марта 2011 года в связи с жалобами на выраженную слабость выполнено ЭКГ, где зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
Пробовали купировать кордароном в/в № 3 без эффекта. Был назначен конкор 5 мг, варфарин. На фоне приема варфарина макрогематурия. В стационаре по описанию ЭКГ - субтотальная преходящая АВ-блокада.Консультирована кардиохирургом, рекомендована постановка ЭКС.
ЭКГ от 28.04 (амбулаторно) :[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЭХО-КГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В наст. время диагноз звучит следующим образом:
ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ 2 ст, риск ССО 3
Фибрилляция предсердий, постоянная форма.Субтотальная АВ-блокада (возможно медикаментозного генеза)

ПРинимает:Зилт 75 мг, Лориста 0, Тенокс 5, Эгилок 25 мг, Липримар 10 мг, кардиомагнил.

Вопросы следующие: стоит ли пробовать восстановить ритм и насколько необходима постановка ЭКС?
Есть еще результаты мониторинга ЭКГ( если они нужны, то выложу)

Заранее спасибо.
И извините за большое количество букв

С уважением, Александра.

Rodionov · #2 11.05.2011, 23:09

Для ответа на вопрос, нужен ли ЭКС, данные холтеровского мониторирования будут принципиальными. Плюс информация о наличии (пред)обморочных состояний или других симптомов, которые могут указывать на преходящую недостаточность мозгового кровообращения.

Sandra25 · #3 11.05.2011, 23:24

Спасибо, Антон Владимирович, за ответ

Результаты мониторирования ЭКГ:
1) от 22.04.2011 ( в стационаре)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2) от 3.05.2011 ( на фоне отмены бета-блокаторов)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обморочных состояний точно не отмечает, про предобморочные вроде тоже не упоминает, но я прицельно не спрашивала (спрошу). Отмечает очень сильную слабость, что и заставило обратиться к врачу.

Еще раз спасибо.

Nastydoc · #4 11.05.2011, 23:24

этот страшный зверь "ИБС. АКС"

странно, при диагнозе субтотальной блокады ей назначили эгилок????

*angio* · #5 12.05.2011, 13:10

Возможно скажу глупость.

На приведенных ЭКГ волны f достаточно крупные, можно было бы попробывать исключить ТП чреспищеводным датчиком. Тогда рассмотретьвопрос об инвазивном лечении. Конечно это не восстановит функции АВ-узла, но избавит пациента от тахисистолии, а таже, вероятно, от необходимости приема антикоагулянтов.

Но можно пойти простым путем контроля ЧСС, под прикрытием VVI.

Rodionov · #6 12.05.2011, 13:43

С бета-блокерами макс. пауза 2,5 с (что тоже не критично), без бета-блокеров - 2,2 с. Частота соответствует нынешним критериям "нестрогого урежения". Обмороков нет. Показаний к установке ЭКС не просматривается.

Sandra25 · #7 12.05.2011, 15:27

Цитата:

Сообщение от Nastydoc

этот страшный зверь "ИБС. АКС"

странно, при диагнозе субтотальной блокады ей назначили эгилок????

Эгилок возобновили после проведения повторного суточного мониторирования.

Антон Владимирович, спасибо за ответ.
То есть , вероятнее всего, стоит оставлять постоянную форму с контролем частоты? Вопрос о восстановлении уже не актуален?
А насколько я понимаю прием антикоагулянтов тоже должен быть постоянным?

*angio* · #8 12.05.2011, 15:49

Цитата:

Сообщение от Rodionov

С бета-блокерами макс. пауза 2,5 с (что тоже не критично), без бета-блокеров - 2,2 с. Частота соответствует нынешним критериям "нестрогого урежения". Обмороков нет. Показаний к установке ЭКС не просматривается.

Скажите в такой щекотливой ситуации стоит ли "выдумывать велосипед" с назначением специфических адреноблокаторов (к примеру карведилол или надолол) или лучше ограничится назначением обычного Бета2-блокера???

Надо ли учитывать суточный характер аритмии и пытаться регулировать дозу на препаратах относительно короткого действия (Эгилок)?

Rodionov · #9 12.05.2011, 17:58

Цитата:

Сообщение от Sandra25

То есть, вероятнее всего, стоит оставлять постоянную форму с контролем частоты? Вопрос о восстановлении уже не актуален?

В исследованиях показано, что ни одна из стратегий, т.е. восстановление ритма или сохранение и урежение постоянной фибрилляции предсердий, не имеет преимущества в плане выживаемости. При нормальной переносимости сохранение ФП избавляет от необходимости ломать голову на тему, чем будем удерживать ритм и что будем делать, если он опять сорвется.

Цитата:

А насколько я понимаю прием антикоагулянтов тоже должен быть постоянным?

Да, причем в любом случае. Комбинация клопидогрел+аспирин (как и сделано в данной ситуации) абсолютно разумна при непереносимости варфарина.

Цитата:

Сообщение от angio

Скажите в такой щекотливой ситуации стоит ли "выдумывать велосипед" с назначением специфических адреноблокаторов (к примеру карведилол или надолол) или лучше ограничится назначением обычного Бета2-блокера???

Формально говоря, вот перечень препаратов, которые нам рекомендуют Европейцы-2010, оговариваясь, что это "commonly used b-blockers" (т.е. другие не запрещаются).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Метопролола тартрат (т.е. эгилок) опять же формально говоря вообще малоизученная молекула, которая не является полным аналогом сукцината (т.е. беталока), который фигурирует во всех исследованиях.

Цитата:

Надо ли учитывать суточный характер аритмии и пытаться регулировать дозу на препаратах относительно короткого действия (Эгилок)?

Я бы предпочел "длинный" беталок-ЗОК или бисопролол.

Rodionov · #10 12.05.2011, 18:05

Прошу прощения, пропустил одно Ваше сообщение

Цитата:

Сообщение от angio

но избавит пациента от тахисистолии, а таже, вероятно, от необходимости приема антикоагулянтов.

На мониторе со скромной бета-блокадой тахиситолии вроде бы и нет - срЧСС днем - 84, ночью - 67, это даже меньше, чем критерии "нестрогого урежения".

Цитата:

Но можно пойти простым путем контроля ЧСС, под прикрытием VVI.

А в чем Вы усматриваете показания к ЭКС в данном случае?

dmblok · #11 13.05.2011, 09:16

Уважаемая Sandra25, несколько вопросов, если позволите.
-Были ли обследования направленные на выявление причины AF, в частности внесердечной?
-Какие интервалы были между пароксизмами мерцания с 2005 г. вплоть до последнего эпизода?
-Что такое "купировать кордароном в/в № 3"?
-Что такое "субтотальная АВ блокада"? Преходящий Фредерик? Уточните пожалуйста.

acha · #12 13.05.2011, 10:07

позволю себе кратко резюмировать то что имеем:

женщина с ЛП 4,3 см, пароксизмальной формой ФП, с максимальными паузами до 2,5 сек, без обмороков и документированных блокад высоких градаций.

я бы исключил всякие иные причины (ТТГ). выяснил на каком МНО была гематурия.

подумал бы о том что бы разочек восстановить ритм, и при дальнейшем его срыве перешел бы на контроль ритма. по имеющимся данным за ИВР думать не стал бы.

upd: все выше сказанное не значит, что я бы не стал подбирать антиаритмическую терапию направленную на удержание ритма, при условии его благополучного восстановления.

Sandra25 · #13 13.05.2011, 10:15

Антон Владимирович, спасибо за ответ.

Уважаемый dmblock, спасибо за внимание к теме.
-Патология щит. железы и другие эндокринные проблемы исключены.
-Пароксизмы были не частые, в среднем 3-4 раза в год. Купировала самостоятельно приемом аллапинина. В течение последнего года частота пароксизмов значительно возрасла (частоту четко отметить не может).
И если предыдущием пароксизмы клинически проявлялись ощущением неритмичного сердцебиения, то последний пароксизм без клин. проявлений (только слабость).
- После регестрации пароксизма в течение 3 дней в/в введение кордарона 300мг.
-По поводу субтотальной блокады дополнительной информации предоставить не могу. Впервые этот диагноз звучит в выписке из стационара, ЭКГ не прилагаются. ЭКГ которые выполнялись до стац.лечения и после прилагаются в первом сообщении.

Спасибо.

Nastydoc · #14 13.05.2011, 11:05

я бы придерживалась тактики rate control. если бы решался вопрос о восстановлении ритма - то только после чп эхокг (учитывая, что антикоагулянты пациекнтка не принимает - риск нормализационной тромбоэмболии).

показаний к постановке экс, мне кажется нет, паузы, как тут было замечено, не критичны и в частности все ночью.

Sandra25 · #15 13.05.2011, 23:20

Уважаемые кардиологи, спасибо большое за ваши мнения!