Гепарин при ОКС с подъемом сегмента ST

[Ula_77]

Коллеги, хотелось бы услышать как в ваших стационарах вводят гепарин при транмуральном ИМ если принято решение вводить стрептокиназу? В литературе несколько размыты и нечетки рекомендации на этот счет. Например Руксин В.В. в руководстве по неотложной кардиологии пишет, что ОКС с подъемом сегмента SТ не показание к использованию гепарина, если мы вводим стрептазу, и тут же в рекомендациях неотложной помощи 4-м пунктом (после 3-го со 1,5 млн стрептокиназы)стоит гепарин 5000 в/в струйно. Какие есть рекомендации на этот счет более четкие и если можно не на английском языке.

[Ula_77]

Раз никто пока не ответил, начну с себя и расскажу, как назначают у нас. Не так давно я жила и работала в Харькове, на Украине, как вы знаете медицина там гос препаратами снабжается очень скудно, поэтому гепарин в нашей больнице назначали всем при НС, любом ИМ, только по той причине, что метаплаза была на скорой помощи изредка ( в Харькове- этот препарат - помощь городу от мера). Город большой, и когда довозили до нашей больницы, коллеги с СМП успевали ввести метализе. После таких больных 7-8 дней лечили низкомолекулярными гепаринами, аспирин, плавикс. Теперь я живу в Белгороде, где есть ТАП в стационарах, и вот недавно, как пример - поступила женщина 74 лет с трансмуральным ИМ ей ввели 25 тысяч гепарина + альтеплазу. По моим представлениям такая терапия в столь преклонном возрасте - массивная стимуляция кровотечения, хотя здесь все делается под титром АЧТВ, ПТИ В блоке интенсивной терапии я раньше не работала, вела больных в кардиологии, может быть я не права, коллеги проясните ситуацию!

[yarter]

to Ula_77:
Уважаемая коллега,а чем обьясняется такая дозировка гепарина?
Я так понимаю,что на фоне проведенного тромболизиса дополнительно вводяится гепарин согласно цифрам АЧТВ.Неужели приходится вводить такие дозы гепарина чтобы добиться нужных значений АЧТВ?Просто любопытно.
Мы обладаем небольшим опытом выполнания PCI после успешного/безуспешного ТЛТ.Ориентировались на показатели АСТ.Очень редко приходилось суммарно превышать дозу НФГ в 12000 ЕД.Обычно это 6000-7500 ЕД суммарно.

[Ostap]

Здесь посмотрите. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Если нужен русский язык - посмотрите на сайте ВНОК. (я там не бываю, так что без ссылки).

[BMB]

Насколько я понял из рекомендаций (европейских и российских) при использовании стрептазы НФГ не увеличивает вероятность успешного восстановления проходимости инфаркт-зависимой артерии и не снижает риск её реокклюзии при ангиографически доказанном восстановлении кровотока. В то же время констатируется широкое его использование во время и после ТЛТ, но с нюансами и оговорками - "особенно при использовании альтеплазы" в европейском гайде, а в российском руководстве "в последнее время наблюдается тенденция к использованию гепарина у всех больных ИМпST, получающих лечение стрептокиназой".

[Gilarov]

Гепарин после стрептокиназы, как правило, не нужен. Исключения - большой риск тромбоза (большой передний инфаркт с аневризмой). В мета-анализе показано, что гепарин после стрептокиназы позволяет сохранить 5 жизней на 1000 пролеченных ценой 3 кровотечений на 1000. Болюсная доза гепарина не должна быть выше 4000 ед. (см. ExTRACT-TIMI25). При в/в введении должен быть контроль АЧТВ. А куда женщине ввели 25000 гепарина? В вену струйно?
В связи с трудностями контроля АЧТВ мы используем клексан до и после альтеплазы. После стрептокиназы разумным и удобным представляется введение арикстры (OASIS-6).

[BMB]

Михаил Юрьевич, а почему арикстру только после стрептокиназы, а не при любом тромболитическом средстве?

[Gilarov]

Сообщение от BMB

Михаил Юрьевич, а почему арикстру только после стрептокиназы, а не при любом тромболитическом средстве?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вероятно, по результатам OASIS-6, где фондапаринукс выиграл только в группе пациентов, которым гепарин не показан. Справедливости ради, стоит отметить, что у тех, кому гепарин был показан, фондапаринукс был не хуже гепарина.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ula_77]

Спасибо за ответы, гепарин женщине вводили в/в болюсом 5 тысяч, перед введением альтеплазы а дальше капельно со скоростью 1000 ЕД в час и здесь так делают практически при любом тромболизисе, посмотрела ВНОК, действительно это рекомендации РФ

[Gilarov]

Сейчас принято вводить 4000 и далее не более, чем по 1000 в час. Производитель альтеплазы, правда, рекомендует 5000. Остается непонятным, как она получила 25000. Рекомендуемый срок введения гепарина - 24-48 часов.

[BMB]

Сообщение от Gilarov

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вероятно, по результатам OASIS-6, где фондапаринукс выиграл только в группе пациентов, которым гепарин не показан. Справедливости ради, стоит отметить, что у тех, кому гепарин был показан, фондапаринукс был не хуже гепарина.

Спасибо, понятно Осмелюсь предположить, что фондапаринукс при ТЛТ фибрин-специфическими препаратами не внесли в гайд не только потому, что в OASIS-6 в "фибрин-специфической" подгруппе он не выиграл в сравнении с НФГ. Подгруппа получивших фибрин-специфический ТЛТ + фондапаринукс была относительно маленькая, и, по моему скромному предположению, эксперты может быть просто поосторожничали. В OASIS-5 фондапаринукс был безопаснее эноксапарина (меньше кровотечений), если не ошибаюсь. Можно надеяться, что в дальнейших исследованиях будет обнаружено преимущество фондапаринукса в плане безопасности и при ТЛТ фибрин-специфическими агентами. Поживем - увидим

[VIAlena]

Я думаю, 25000 ЕД - имелось ввиду по 1000 ЕД/час в течение 25 часов