Тромб в ушке ЛП по данным ЧПЭхо. Когда можно проводить кардиоверсию?

[Serg62]

Уважаемые коллеги, наверняка все Вы неоднократно сталкивались с ситуацией, когда госпитализируется больной с ФП или ТП для определения возможности восстановления синусового ритма. Проводится ЧПЭхоКГ для поиска тромбов в ушке ЛП. При их обнаружении кардиоверсию не проводят и назначают непрямые антикоагулянты, которые, согласно рекомендациям, необходимо принимать не менее 21 дня после достижения "целевых" уровней МНО, а затем проводить кардиоверсию.
Итак, наш пациент приходит повторно. Снова ему проводится ЧПЭхоКГ, и вот незадача - тромбоз ушка ЛП сохраняется
В связи с этим у меня к Вам несколько вопросов: 1) Есть ли какие-либо рекомендации о проведении кардиоверсии и её сроках в таких случаях? 2) Если она противоказана, то как долго нужно продолжать антитромботическую терапию НАК? 3) Через какое время нужно (и нужно ли?) проводить повторные ЧПЭхоКГ перед процедурой кардиоверсии?

[Dr.Cat]

Для поддержания разговора:

Тромбоэмболические осложнения при мерцательной аритмии (МА) связаны главным образом с образованием тромбов в ушке левого предсердия (УЛП). Для визуализации тромбов обычно используют чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). В последние годы появились новые методы визуализации структур сердца, среди которых особое место занимает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастных препаратов. В исследование были включены 43 больных (27 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 46 лет до 81 года с МА длительностью более 48 ч, которым планировалось восстановление синусового ритма. Всем больным в течение первых 3 дней после госпитализации проводились ЧПЭхоКГ и МСКТ. Кардиоверсия проводилась при отсутствии тромбоза УЛП по данным двух методов. В случае подозрения на тромб УЛП, хотя бы по данным одного метода, кардиоверсия не проводилась. Этим больным после 8 нед. терапии варфарином повторно выполнялись оба исследования. Если при повторном исследовании выявленное исходно образование уменьшалось или исчезало на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами, то его считали тромбом. У 1/3 больных повторное обследование позволило отвергнуть первоначальный диагноз тромбоза УЛП. Одновременное использование ЧПЭхоКГ и МСКТ позволило выявить большее количество тромбов, чем при использовании одного метода. Частота выявления тромбов в УЛП при использовании обоих методов составила 32%.

[thorn]

Сообщение от Serg62

В связи с этим у меня к Вам несколько вопросов: 1) Есть ли какие-либо рекомендации о проведении кардиоверсии и её сроках в таких случаях? 2) Если она противоказана, то как долго нужно продолжать антитромботическую терапию НАК? 3) Через какое время нужно (и нужно ли?) проводить повторные ЧПЭхоКГ перед процедурой кардиоверсии?

Ну в гайдах это довольно четко прописано... В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] например:

If no LA thrombus is detected on TOE, UFH or LMWH should be started prior to cardioversion and continued thereafter until the target INR is achieved with OAC. If TOE detects a thrombus in the left atrium or LAA, VKA (INR 2.0–3.0) treatment is required for at least 3 weeks and TOE should be repeated. If thrombus resolution is evident, cardioversion can be performed, and post-cardioversion OAC is continued lifelong. If thrombus is still evident, the rhythm control strategy may be changed to a rate control strategy, especially when AF-related symptoms are controlled, since there is a high risk of thrombo-embolism if cardioversion is performed (Figure 5).

[Serg62]

Сообщение от thorn

Ну в гайдах это довольно четко прописано... В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] например:

Спасибо! В прошлом году нами наблюдался пациент с ТП, несмотря на адекватный контроль ЧСС, аритмию переносил плохо (одышка, слабость, сердцебиение). Принимал конкор, варфарин, достигнуто целевое МНО. Трижды делали ЧПЭхоКГ, в первых двух случаях с интервалами 4 недели - тромбоз УЛП сохранялся. И лишь на третий раз -через 1,5 месяца после последнего обследования - тромба выявлено не было. После кардиоверсии сохранялся устойчивый синусовый ритм, осложнений не было.
Получилось немного не по гайду

[tourunov]

Строго говоря, если аритмия приводит к гемодинамической нестабильности, выраженной НК или ишемии, кардиоверсию можно провести и при наличии тромба. Ваш случай, конечно, не такой тяжелый.