плавикс после пластики и кишечное кровотечение

[manaenkov]

У знакомого 46 лет. сложная ситуация: 3 месяца назад пластика Сайферами по поводу гемодинамически значимых стенозов и стенокардии 3 Ф.К. - стент ПННА, ОА и крупная ВТК. на ЭГДС перед пластикой состояние после Операции Б2. язвы нет. Плавикс и Тромбо АСС, омепрозол постоянно, самочуствие отличное. 2 недели назад рецидив стенокардии, 3 дня назад слабость, головокружение, мелена. На ЭГДС 0.5 язва гастро-энтероанастомоза с фибрином, Гемоглобин снизился со 165 г/л до 105.
начал в/в квамател и аминокапроновую кислоту. Увидел его вчера в 9.00 - бледно-розовые слизистые, небольшая слабость. стул стал ближе к коричневому. Приступ давящих болей загрудиной при спускании на 1 этаж пешком. с утра несколько приступов при незначительной нагрузке, снимающиеся нитро. Сняли ЭКГ на приступе - без особенностей. Дифференцируется межрёберная невралгия и рецидив стенокардии. Коррекция лечения зав. кардиореанимацией - добавили кардикет, увеличили дозу конкора до 5 мг ( в случае необходимости до 7,5) и баралгин.
Сегодня состояние несколько улучшилось, боль стала беспокоить при большей нагрузке. стула не было. слабость не нарастает.
Плавикс и тромбо АСС не бросали ни на день.

Какая тактика более грамотная.

Спасибо!

[Abugov]

Думаю, что основные ответы в соседней ветке: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=62020

[dmblok]

За скобками осталась причина рецидива стенокардии(?), у больного с оптимальным(?) результатом ЧКВ.

[Abugov]

Сообщение от dmblok

За скобками осталась причина рецидива стенокардии(?), у больного с оптимальным(?) результатом ЧКВ.

А-а-а... эттттаа..., как его..., ой.... ВО! - рестеноз - уже не катит?

[dmblok]

Сообщение от Abugov

А-а-а... эттттаа..., как его..., ой.... ВО! - рестеноз - уже не катит?

В Сайфере?! Да Вы святотатец, Сергей Александрович!

[thorn]

Сообщение от manaenkov

3 дня назад слабость, головокружение, мелена. На ЭГДС 0.5 язва гастро-энтероанастомоза с фибрином, Гемоглобин снизился со 165 г/л до 105...начал в/в квамател и аминокапроновую кислоту. Увидел его вчера в 9.00 - бледно-розовые слизистые, небольшая слабость. стул стал ближе к коричневому. Приступ давящих болей загрудиной при спускании на 1 этаж пешком. с утра несколько приступов при незначительной нагрузке, снимающиеся нитро...добавили кардикет, увеличили дозу конкора до 5 мг ( в случае необходимости до 7,5) и баралгин. Сегодня состояние несколько улучшилось, боль стала беспокоить при большей нагрузке. стула не было. слабость не нарастает. Плавикс и тромбо АСС не бросали ни на день.

Квамател бесполезен. Аминокапронка зачем? Баралгин совсем не способствует снижению риска кровотечения.
ИМХО с учетом двойной терапии (аспирин + клопи) даже несмотря на невысокий эндоскопический риск стоит начать инфузию омепразола (80 мг болюс, далее 8 мг/ч на 72 часа).
При прогрессировании стенокардии на фоне Hb 100 - 105 и ниже - гемотрансфузия и КАГ. Если все гладко, то КАГ после стабилизации и тест на H. pylori с последующей эрадикацией при необходимости. Омепразол понятно продолжить.

[Abugov]

Сообщение от thorn

При прогрессировании стенокардии на фоне Hb 100 - 105 и ниже - гемотрансфузия и КАГ.

Геомтрансфузия = тромбоз стента. Только, как жест отчаяния.
Кровопотеря некритична. Если проблемы со слизистой существенны (в нашем случае - нет) - эндоскопический гемостаз + временная отмена 2АТГ + Омепразол. Возобновление 2АГТ как можно раньше.
Стратификация риска ОКС (клиника + ЭКГ + тропонин + ЭХО). КАГ - только при высоком риске.
Вообще-то, всё это и было описано в ссылке Анны Евгеньевны.

[dmblok]

Сообщение от thorn

При прогрессировании стенокардии на фоне Hb 100 - 105 и ниже - гемотрансфузия и КАГ.

Эту фразу по моему мнению следует уточнить.
Прогрессирование прогрессированию рознь. Сами по себе цифры Hb имеют весьма условное значение. Важно знать насколько симптоматика контролируется максимальной терапией.
Очевидно, что ангиопластика подразумевает возможность расширенного применения антитромботических препаратов, иногда (не от хорошей жизни) в весьма агрессивном режиме.
Существует еще масса нюансов. Тему можно продолжить если это кому-то интересно.
Как мне кажется, в случаях подбных данному обострение ИБС обусловленно прогрессией коронарного атеросклероза или, что более вероятно, рестенозом. В связи с этим оптимальной тактикой представляется максимально длительная консервативная терапия, до полного заживления субстрата кровотечения. При этом гемотрансфузия должна быть применена, как крайняя мера в отсуствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии. ЧКВ имеет смысл только в черезвычайной ситуации, по очень веским показаниям.

PS Все мысли списал с поста Сергея Александровича. Надеюсь он ни чего не заметил.

[manaenkov]

Технический успех пластики на 5! У Уважаемого Сергея Александровича только так! В маленькой правой атеросклеротическое поражение дистальных отделов, не подходящие под пластику.
Плавикс решили не отменять пока не доказано активное кровотечение. В анамнезе язвенная болезнь желудка с незаживающей язвой на протяжении нескольких лет. полсе ЖКК операция - резекция желудка, что позволило добиться ремиссиии.
аминокапроновую кислоту назначил хирург как гемостатическую терапию, капали всего 2 дня, учитывая что плавикс мы пока не отменяли. Баралгин был рекомендован как обезболивающий препарат для обезболивания, если всё таки болевой синдром связан с межрёберной невралгией, которую так же не исключают кардиореаниматологи, учитывая клинику стенокардии. Наверное забыл отметить, что знакомый работает в магазине спортивных товаров, отделе тренажёров и сам активно занимается на тренажёрах на работе и после. После пластики через 1 месяц начал пстепенно наращивать нагрузки до своего максимума, стенокардии не было, самочувствие было соизмеримо с результатом пластики - на 5!
2 недели назад дал большую нагрузку на грудь.
Наши кардиореаниматологи не сочли нужным провести тест на тропонин (у нас он качественный) и выполнениеЭХОКГ. Стоит отметить повышение в последние 2 недели КФК - выросло до 1000, до этого, после пластики постоянно держалось на цифрах до 300. АЛТ и АСТ в пределах нормы.
Ситуация с кишечным кровотичением очень напрягает, так как не совсем ясен источник. но пока данных за продолжающееся нет. амнокапроновую кислоту и гемостатику больше не капаем.
В каком случае нужно ставить вопрос о выполнении КАГ, хотя я тоже думаю, что через 3 месяца рестеноз рановато?
Спасибо!

[dmblok]

Сообщение от manaenkov

Технический успех пластики на 5! У Уважаемого Сергея Александровича только так!

Вот оно в чем дело!? С этого надо было начинать!

Сообщение от manaenkov

В маленькой правой атеросклеротическое поражение дистальных отделов, не подходящие под пластику.

На фоне анемии вполне может провоцировать стенокардию.

Сообщение от manaenkov

Плавикс решили не отменять пока не доказано активное кровотечение. В анамнезе язвенная болезнь желудка с незаживающей язвой на протяжении нескольких лет. полсе ЖКК операция - резекция желудка, что позволило добиться ремиссиии.

Что было на гастроскопии перед ЧКВ?

Наверное следует направить усилия на объективизацию ишемии миокарда и поиск источника(ов) кровотечения.
Пока вопрос о КАГ не стоит, раз у Вас сомнения в коронарной природе болей в груди.

[thorn]

Сообщение от Abugov

Геомтрансфузия = тромбоз стента. Только, как жест отчаяния. Кровопотеря некритична.

Оговорюсь сразу - гематрансфузия не императив и именно как отчаяние.
Знак равенства мне кажется чрезмерным. Это же не тромбомасса. Гемотрансфузия повышает риск тромбоза стента? Почитаю. Но вроде у нее другие неприятные побочные эффекты.
Вопрос о пороге для гемотрансфузии у коронарных больных очень спорный, в TRICC разницы в либеральной и рестриктивной стратегиях именно в этой категории не было. С другой стороны, не раз видел (не ибиэм понятно ) как стенокардия уходила при повышении Hb на 10 - 15. У анестезиологов условный порог в этой группе (консенсус типа) - 100. Поэтому я и уточняю: будет жать в покое, да еще с приличной депрессией на ЭКГ - трансфузия. Уточнил?

[manaenkov]

ЭГДС перед пластикой: состояние после операции Б2. язв и эррозий не выявлено. А по другому Сергей Александрович его бы и не взял.

А не стоит ли отменить Тромбо АСС и остаться на одном плавиксе?

Спасибо!

[thorn]

Сообщение от manaenkov

Баралгин был рекомендован как обезболивающий препарат для обезболивания, если всё таки болевой синдром связан с межрёберной невралгией, которую так же не исключают кардиореаниматологи, учитывая клинику стенокардии.

Баралгин как метамизол-содержащий довольно зол для желудка. Парацетамола не хватит?

Сообщение от manaenkov

А не стоит ли отменить Тромбо АСС и остаться на одном плавиксе?

Нет. Наверно не все еще стенты в рестенозе , какие-то могут и тромбироваться...риск высокий.

[manaenkov]

Баралгин был однократно.

незначительное улучшение может быть связано как с баралгином, так и с добавлением кардикета и повышением дозы конкора.
Завтра будет видна дальнейшая динамика!

Спасибо!

[manaenkov]

Сегодня приступов стенокардии не было, за пределы квартиры не выходил. Слабость не выраженная. Отмечает низкое артериальное давление в течении всего дня - 100/60 мм.рт. ст...
стул тёмно-коричневого цвета, не чёрный.
Возможно, что низкое давление является ответом на добавленный к лечению кардикет 20 мг (а утром он ошибся и выпил 40 мг.) и увеличение дозы конкора до 5 мг.?
Интересно, на фоне низкого давления приступов стенокардии не отмечалось...? может действительно это и не стенокардия?

Всем спасибо!