урежаем частоту при мерцалке

[Valeriy]

Я в кардиологии мало чего понимаю и в своей практике в/в амиодарон использовал только для кардиоверсии. Но кажется мне, что рациональное зерно в рассуждениях Plexus'a есть. По крайней мере, в обзоре [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] есть такое:
Box 2: Guide to rate control

Digoxin is ineffective in controlling ventricular rate during acute episodes and paroxysmal episodes and in states with high sympathetic tone such as thyrotoxicosis, critical illness, and postoperative states. Digoxin is also ineffective for cardioversion
In patients with good left ventricular function, beta-blockers (metoprolol, propranolol, and atenolol) or non-dihydropyridine calcium antagonists (verapamil and diltiazem) are the drugs of choice, provided no contraindications exist
In patients with acute or chronic heart failure, digoxin or amiodarone should be used. The chronic use of amiodarone is limited by its side effects. Beta-blockers may be considered in patients with stable heart failure
Although digoxin does not provide good rate control in acute episodes, it is generally effective for rate control in persistent atrial fibrillation when used in combination with blockers and rate limiting calcium antagonists
The adequacy of rate control should be assessed by the clinical symptoms
Target heart rates vary with age. They should generally be 60-90 beats per minutes at rest and 90-115 beats per minute during exercise. This requires careful dose titration
Poor ventricular rate control in the long term leads to a reversible deterioration of left ventricular function (tachycardiomyopathy)

[Rodionov]

Вот так дискуссия.. Кордароном уредить быстро в принципе не получится - кинетика у него не та... Вот АВ-узел сжечь - быстро и красиво
Кстати в неких пыльных книгах предлагалось еще мерказолилом урежать особо упрямых.. Тоже красиво...

[acha]

может? да, но не для быстрого урежения ЧСС (кстати, а что мы подразумеваем под словом быстро?), потому как требует осторожности и титрования.
тут какое дело: вопрос поставлен слишком обще. при прочих равных кордарон далеко не в первом ряду.

p.s. я не подразумевал быстрое введение нитратов и проч, я подразумевал быструю постановку всех катетеров и начало лечения. ни кто не призывает все ЛС вводить быстро, как раз наоборот )))

[Tim Hunter]

Я в качестве средства быстрого урежения у больных с сердечной недостаточностью часто использую кордарон, мне кажется, он действует быстрее дигоксина. Оба препарата рекомендуются в качестве в/в средств урежения при сердечной недостаточности:

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation—Executive Summary
1. Pharmacological Rate Control During Atrial
Fibrillation
Class I
1. Measurement of the heart rate at rest and control
of the rate using pharmacological agents (either a
beta blocker or nondihydropyridine calcium
channel antagonist, in most cases) are recommended
for patients with persistent or permanent
AF. (Level of Evidence: B)
2. In the absence of preexcitation, intravenous administration
of beta blockers (esmolol, metoprolol,
or propranolol) or nondihydropyridine calcium
channel antagonists (verapamil, diltiazem) is
recommended to slow the ventricular response to
AF in the acute setting, exercising caution in
patients with hypotension or heart failure (HF).
(Level of Evidence: B)
3. Intravenous administration of digoxin or amiodarone
is recommended to control the heart rate in
patients with AF and HF who do not have an
accessory pathway. (Level of Evidence: B)

[Rodionov]

Осталось выяснить, что значит быстро...

[plexus456]

Сообщение от Rodionov

Осталось выяснить, что значит быстро...

Все относительно. Фармакокинетика более ли менее гемодинамически безопасных препаратов (дигоксин, амиодарон) - не самая лучшая.
Пик действия дигоксина (при в/в использовании) наступает через 1-4 часа, то есть примерно через каждые 2 часа рукумендуют поднасыщаться (до макс суточной дозы, побочки или терапевтэффекта).
Пик действия амиодарона 3-7 часов (тоже после в/в насыщающей дозы и последующего титрования).
Выходит, что как-то оценивать эффективность урежающей терапии представляется возможным примерно через 2 часа для дигоксина и через 5 часов для амиодарона.

[Chevychelov]

Да действительно есть такой гайд. Таблицы из него у меня всегда под стеклом. Но есть еще гайд (ы) по ХСН. Когда мерцалка не сопровождается ХСН "С" и "Д" - торопиться действительно некуда можно и ВВ попробовать, а когда сопровождается сам бог (гайд) велел ВВ применять.

[plexus456]

Спасиб. Ситуация прояснилась. Уровень доказательность B - это не мало )
Учитывая отсутствие ( у меня) литданных о дозах и режимах введения амиодарона с целью урежения частоты, думаю, что можно использовать рекомендации, предназначенные для ЖФ (как наиболее жесткая схема).

[Tim Hunter]

Сообщение от Chevychelov

Да действительно есть такой гайд. Таблицы из него у меня всегда под стеклом. Но есть еще гайд (ы) по ХСН. Когда мерцалка не сопровождается ХСН "С" и "Д" - торопиться действительно некуда можно и ВВ попробовать, а когда сопровождается сам бог (гайд) велел ВВ применять.

Сличение гайдлайнов дело неблагодарное и не очень интересное. Амиодарон используется для урежения ЧСС при мерцательной аритмии у больных с сердечной недостаточностью, это вполне принятая тактика. В отсутствие жидких бета-адреноблокаторов и, тем более, дигоксина он становится препаратом выбора.

Из европейских рекомендаций по лечению сердечной недостаточности (2008):
Intravenous administration of digoxin or amiodarone
is recommended to control the heart rate in
patients with AF and HF who do not have an
accessory pathway.

Из американских:
Physicians should control the ventricular response
rate in patients with HF and atrial fibrillation with a
beta-blocker (or amiodarone, if the beta-blocker is
contraindicated or not tolerated). (Level of Evidence:
A)

If betablockers are ineffective or contraindicated in patients with
atrial fibrillation and HF, amiodarone may be a useful alternative.

Быстро, на мой взгляд, значит, что давать таблетки в рот неуместно. То есть, когда счет идет на часы.

[acha]

Быстро, на мой взгляд, значит, что давать таблетки в рот неуместно. То есть, когда счет идет на часы.

опять же дискуссия несколько отвлеченная, потому как охватывает ну очень разный пласт пациентов. ежели отталкиваться от примера в посте №6, то тум таблетки и не предполагаются. но вновь есть допуски: амиодарон только потому как нет жидких блокеров и дигоксина.

[plexus456]

Сообщение от acha

амиодарон только потому как нет жидких блокеров и дигоксина.

Жидкие блокеры у нас есть - пропроналол - конечно не эсмолол, но лучше что-то, чем ничего. Блокаторы с систолической дисфункции в варианте ОСН или ХСН, при которой дорожишь сократимостью каждого кардиомиоцита - не самый лучший выбор. Дигоксин: да - жидкого нет + он не всегда хорош у больных в критических состояниях - во-первых, он действует на парасимпатику, а у больных в ОАРИТ вся проблема в перенапряженной симпатике; во-вторых, у тяжелых больных (о коих и дискуссия) присутствуют дизэлектролитные расстройства + гипоксия - а это очень серьезные факторы, способствующие развитию фатальных аритмий при применении гликозодов.
По шестому посту.
Первый больной. Застойная ХСН, тахисистолический вариант МА, ОИМ. Как от БАБа, так и от дигоксина я бы воздержался.
Второй больной. Застойная ХСН с декомпенсацией (ОЛЖН). МА, тахисист вариант. Древний возраст + больший креатинин. БАБ может дать и можно, но не в ОАРИТ, быть может в кардиологии или дома в поликлинике пусть начинают титровать. Гликозид? Ну, может на время пребывания в ОАРИТ дал бы 0,25 мг (больше - нет - возраст+креатинин), потом бы перешел на 0,125 мг. Не факт, что пациент уредился бы. Амиодарон.

[Tim Hunter]

Сообщение от plexus456

По шестому посту.
Первый больной. Застойная ХСН, тахисистолический вариант МА, ОИМ. Как от БАБа, так и от дигоксина я бы воздержался.
Второй больной. Застойная ХСН с декомпенсацией (ОЛЖН). МА, тахисист вариант. Древний возраст + больший креатинин. БАБ может дать и можно, но не в ОАРИТ, быть может в кардиологии или дома в поликлинике пусть начинают титровать. Гликозид? Ну, может на время пребывания в ОАРИТ дал бы 0,25 мг (больше - нет - возраст+креатинин), потом бы перешел на 0,125 мг. Не факт, что пациент уредился бы. Амиодарон.

В первом случае амиодарон можно считать препаратом выбора, даже если есть жидкие БАБ и дигоксин.

[LupusDoc]

Сообщение от Tim Hunter

В первом случае амиодарон можно считать препаратом выбора, даже если есть жидкие БАБ и дигоксин.

Class I
Intravenous administration of amiodarone is recommended to slow a rapid ventricular response to AF and improve LV function in patients with acute MI. (Level of Evidence: C)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

З.Ы. Одобрялка не работает

[Gilarov]

Амиодарон урежает, и довольно быстро. О чем спор-то. И широта терапевтическая у него большая. Правда, при увеличении дозы снижает АД. У нас, кстати, так и говорят: «введем амиодарон, не восстановится, так хоть уредится».

[Chevychelov]

Это не спор, а дискуссия. Все таки приоритет за ВВ. Просто амиодарон доступнее (хоть и не одобрен ФДА)., и в отдельных случаях даже лучше ВВ. Плохо другое, уредив ЧСС, кордарон оставляют для постоянного применения при постоянной ФП. В моей практиве это не дает нужного эффекта и необходимо переходить на ВВ. Хотя может я опять ошибаюсь.