урежаем частоту при мерцалке

[plexus456]

Уважаемые коллеги,
Задача: уредить частоту на столько быстро на сколько это возможно.
Препарат: амиодарон (именно амиодарон, а не б-блокатор, антСа, гликозид)
1) Даём нагрузочную дозы? Какую? Внутривенно, если да, то за которое время? Per os?
2) Как быстро (через сколько часов) можно будет увидеть результат?
3) Действительно ли кардиодепрессивный эффект будет меньше при использовании амиодарона, чем при использовании б-блокатора? Скажем, если бы одной и той же больной с ОСН (купированной) и тахиформой мерцалки мы дали Х мг амиодарона и достигли ЧСС 80-100 или этой же больной дали бы Х мг метопролола (или карведилола) (или в/в пропроналола - уж что есть) и достигли тех же 80-100 ударов в минуту, то при каком варианте гемодинамика пострадала бы больше?
Спасибо за Ваши ответы.

[Dr.]

Решение: "Мерцалка" кордароном не урежается, она им купируется. Для урежения ЧСЖ у больных с постоянной формой он использоваться не должен. Урежается она дигоксином, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов из производных фенилалкиамина.

[acha]

и зачем делать это крайне быстро? в чем срочность? есть ли ХСН? ведь при нем особо не побалуешься скоростью?

присоединяюсь к мнению Др, урежать ЧСС кордароном это не совсем правильно, так скажем

[plexus456]

Коллеги, я знал, что Вы так ответите
Но все же выше я написал в скобочках, что именно амиодарон, а не блокатор (бэтта, кальц каналов), гликозид
В чем срочность урежать? Ну иногда может срочности и нет, а иногда хотелось бы уредить побыстрее, когда есть подозрения, что свою долю в ниякую гемодинамику вносить и частота 130-150. Тогда хочется чего-то более красивого. Ну пусть хоть 100-110, а не плохо иногда и 80-100, а кому-то и 60-80 было бы приятно (тем же пациентам со стенозами).
Про то, что урежать кордароном не правильно. Быть может и так. Читали. Что кордарон - это антиаритмик, а урежать надо другими препаратами.
Но. Иногда видел. Видел, что урежают кордароном. Работает? Не знаю. Может быть и работает, а может быть и нет. Однако, если используют (причем достаточно авторитетные для меня коллеги, с седыми волосами на голове), то наверное эффект есть (опыт).
Хочу сказать, что в около 95% руководств буржуйских про амиодарон, как приперат, чтобы "уредить" - не пишут, однако в 5% - пишут.

[Dr.]

А что пишут руководства? Браунвальд, Харрисон? Нельзя ли процитировать? И зачем вообще им урежать-то?

[plexus456]

Ну, если возникло такое желание - уредить, то почему нет?
К примеру, хронический больной, ХСН матерое, мерцает, тахи, + еще инфарктом острый. Уредить как бы хотелось, а то миокард и так задыхается, а тут еще сердце так бьется.
Или тотже хронический больной поступает с декомпенсаций, в отёке. Вроде и кислородика получил, и морфинку сделали, нитраты идует, фуросемид может и пошел, а дышит никак, сердце бьется под 150. А там уредишь, глядишь и диастоличиская функция улутшится, глядишь и оксигенация повеселее будет. Да мало ли чего не бывает в жизни. Ну хочется иногда уредить. Ну не хочется иногда давать препаратов с отрицательным инотропным действием, когда и так систолическая дисфункция выраженная на лицо. Ну, иногда не хочет жевать и глотать пациент, что гликозида не дашь ему, т.к. тока в таблетках гликозид этот, да и с другой сторону понимаешь, что может он и не сработает, т.к. у больного катехоламину бушуют, а не вагус подослаб + больному 100 лет + креатинин большой + поди посчитай скока ему гликозида дать, когда не можешь мониторировать его концентрацию.
По поводу Хариссона постараюсь исправится и почитать. Если даже будет возможность - если не верите - то попробую поискать источник, где я видел, что кордарон рекомендует именно не только, как антиаритмик, но и для контроля частоты.
Вопрос все же про амиодарон. Применяете. Нет. Дозы. Режимы введения. Впечатления.

[acha]

то что Вы привели в качестве примеров не требует экстренного снижения ЧЖС, декомпенсацию за 5 минут не компенсируешь, все планово и медленно.

[plexus456]

Сообщение от acha

то что Вы привели в качестве примеров не требует экстренного снижения ЧЖС, декомпенсацию за 5 минут не компенсируешь, все планово и медленно.

А никто никуда не спешит. Вы думаете, что кислород, постановка ПВК (ЦВК), мочевого катетера, инфузия нитратов, фуросемид, морфин - все это можно сделать за 5 минут? Иногда часы, сидишь и колдуешь. На счет плановости все спорно, когда отдышка под 60, и p02 в артерии 20-30. ЧСС 130-150. На ИВЛ? Или может попробовать уредить? Или Вы считаете, что марцательная аритмия + кроме всего тахикардия не вносят своего вкада в диастолическую функцию?
Касаясь инфаркта. По честному (касаясь "здоровых" больных) надо начинать не с блокаторов пэр ос, а делать внутривенно, снижая ЧСС до целевых 50-60, и так держать. А у Вас как ведут инфаркты? Какая частоты на мониторах?

[acha]

HEMODYNAMIC EFFECTS.

Amiodarone is a peripheral and coronary vasodilator. When administered intravenously (150 mg over 10 min, then 1 mg/min infusion) amiodarone decreases heart rate, systemic vascular resistance, left ventricular contractile force, and left ventricular dP/dt. Oral doses of amiodarone sufficient to control cardiac arrhythmias do not depress left ventricular ejection fraction, even in patients with reduced ejection fractions, and ejection fraction and cardiac output may increase slightly. However, because of antiadrenergic actions of amiodarone and because it does exert some negative inotropic action, it should be given cautiously, particularly intravenously, to patients with marginal cardiac compensation.

особливо последние 3 строчки

[Dr.]

А инъекционного дигоксина у Вас нет? Читайте, кстати

[plexus456]

Сообщение от Dr.

А инъекционного дигоксина у Вас нет?

В Республике Беларусь такая форма препарата не прошла регистрации. Давно очень нет его. Только таблеточки. Обычно у того, кому хочется дать дигоксинки совсем плохая перфузия - очень сомнительна пероральная биодоступность.
Кроме всего прочего EBMвоцы пишут, что дигоксин не самый актуальный препарат для отделения реанимации, так как он уменьшает ответы желудочков через ваготонические механизмы, а у пациентов, находящихся в критических состояниях все проблемы из-за чрезмерно повышенного симпатического тонуса.

[plexus456]

Сообщение от Dr.

Читайте[/url], кстати

Начал читать. Вообще, интересно, но про амиодарон - молчок.
Вот еще тикавый нюанс:
"Предпочитаем добутамин+урежение не только дигоксином, но и бета-блоками." Я такую комбинацию встречал иногда. Однако всегда не допонимал и стеснялся спросить. В частности, мне не совсем понятно, как это будет фармакодинамически: одновременно применения бэтта, альфа-агониста и бэтта-антогониста? Это уже будет по сути альфа-агонист?

[acha]

Сообщение от plexus456

А никто никуда не спешит. Вы думаете, что кислород, постановка ПВК (ЦВК), мочевого катетера, инфузия нитратов, фуросемид, морфин - все это можно сделать за 5 минут?

это не только можно, но и нужно сделать предельно быстро, иначе это не интенсивная терапия. а вот компенсация ХСН дело исключительно не спешное. то как у нас ведут инфаркты, рассказывать не буду, критики не выдерживает ни какой. здесь мы говорим о том как нужно делать. то что в условиях БИТа или реанимации все должно вводиться в/в это понятно.
что касается кордарона: читайте мою ссылку выше, он из браунвальда и отвечает на Ваш вопрос

[acha]

ну вот собственно квинтессенция данной дискуссии
http://forums.rusmedserv.com/showpos...4&postcount=15

Сообщение от dmblok

Если речь идет об аортальном стенозе то, как мне кажется СВ в любом случае в какой-то степени дискредитирован, особенно если речь идет о пожилых субъектах. Поэтому, видимо, инотропный эффект будет крайне желателен, которой у мезатона выражен недостаточно. К тому же периферическая констрикция у таких больных и так обычно присутствует с избытком, если их не потравили вазодилятаторами.
Вообще консервативная терапия в таких случаях дело неблагодарное.

PS Если речь идет о МА, то больших проблем с урежением ритма обычно нет. Вопрос - какой ценой, насколько быстро, каким способом и до каких цифр это делать. И нужно ли вообще.

но урежение ЧЖС амиодароном - это несколько не общепринято

[plexus456]

Сообщение от acha

это не только можно, но и нужно сделать предельно быстро, иначе это не интенсивная терапия.

вести за 5 минут сразу фуросемид, морфин и нитроглицерин - я не решусь - торопись не спеша
За ссылки - спасибо - Брунвальд вроде как не против (amiodarone decreases heart rate), что уже не плохо )
У меня много мусора на компьютерах (настольном и карманном), но я все же попробую отыскать тот источник, где я читал про урежение частоты кордароном - может снова попадется под руку.
Меня интересует еще очень-очень маленький нюасн в ракурсе применения амиодарона. Да, известно что он немножко отрицательный инотроп и немножко вазодилятатор. Интересно - в какой степени он вазодилятатор и при каких обстоятельствах - то есть при какой дозе разовой (а быть может и суточной) и каком режиме введения он будет себя нам показывать вазодилятатором. То есть, иногда видишь гипотензию на введение (?) амиодарона - как на неё реагировать? Инотроп (бэтта-1 агонист) ставить не сильно хочется (смысл как бы теряется - амиодароном урежали, а теперь будет интропом разгонять, ведь так?), может дать объем ? (какой?) (ну, как вариант компенсации вазодилятации, хотя это конечно, если больной без застоя по малому кругу), или поставить какой альфа-агонист (мезатон или тотже норадреналин)? Или может эта гипотензия и связана с введением кордарона, но не из-за его вазодилятирующего эффекта, а по причине снижения сократимости? И вазопрессором ударим по и так загнонному сердцу?
Также интересно. Какой вклад в вазодилятацию (амиодароновую) вносит альфа-блокирующий эффект, и какой вклад блокада кальциевых каналов? То есть может есть резон дать немножко кальция хлорида на гипотонию?