Допустимый уровень снижения АД у больных ИБС.

[Igor73]

Немного в сторону от основной темы дискуссии.
Некоторое время назад мне было интересно попробовать определять нижний предел АД у пациента с АГ. Некий индивидуальный уровень прежде всего САД у пациентов с ОНМК, ХПН, ИМ в анамнезе, ниже которого АД снижать не нужно. Проблема мне виделась в том, что целевой уровень АД например при ОНМК <135/85 мм рт. ст., а пациент падает в обморок (крайний вариант) при АД менее 150/90 мм рт. ст. (например потому, что 23 года принимал клофелин и толком не лечился и все эти годы жил с АД 220/110). Задача ставилась в определении некоего компромисса между целевым и индивидуально переносимым уровнем АД. Понятно, что снижать давление надо постепенно и медленно, но до какого уровня?
Так как основной орган-мишень, наиболее быстро реагирующий на снижение САД - это головной мозг, была идея в определении уровня мозгового кровотока неким методом, при котором перфузия (кровоток) была бы оптимальной.
Поход в отделение функциональной диагностики и чтение различной литературы ни к чему не привел. Такой метод мне найти не удалось. В качестве кандидатов рассматривались сцинтиграфия мозга, ПЭТ, УЗДГ интракраниальных сосудов. Каждый из их по разным причинам не подходит для этих целей.
Коллеги, може у вас есть идеи по методу неинвазивной регистрации мозгового кровотока?

[Chevychelov]

1. Если пациент по разным причинам не переносит нормальный диапазон АД (я таким диапазоном считаю 130/80-100/60) значит для этого есть дополнительная, кроме длительной высокой АГ, причина.
2. На мой сугубо личный взгляд такими причинами могут быть, помимо хронического нарушения мозгового кровообращения, сужение почечной артерии, сужение подключичных или плечевых артерий, коарктация аорты (в том числе брюшной), тактика назначения сразу средних и выше доз антигипертензивных препаратов (часто время терпит и допускает титрование).
3. Опять таки мой сугубо личный опыт: УЗДГ сонных и позвоночных артерий (исследование должен проводить сам лечащий врач - конечно надо накопить определенный опыт исследований). Дискуссию о том, что метод неточный, я поддерживать не буду - делаю УЗДГ с 1980 года всем пациентам с АГ и это мне помогает в лечении прежде всего рефрактерных пациентов. Подлючичные, плечевые и аорту нужно аускультировать и смотреть на УЗИ, почечные артерии - аускультировать.
4. МРТ головного мозга + визуализция мозговых артерий - это последнее исследование (но совсем не редкое), которое я назначаю. Очень важно что бы лечащий врач сам мог читать снимки.

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Поход в отделение функциональной диагностики и чтение различной литературы ни к чему не привел. Такой метод мне найти не удалось. В качестве кандидатов рассматривались сцинтиграфия мозга, ПЭТ, УЗДГ интракраниальных сосудов. Каждый из их по разным причинам не подходит для этих целей.
Коллеги, може у вас есть идеи по методу неинвазивной регистрации мозгового кровотока?

Небольшое перечисление методов в статье, написанной немного по другой теме: "CEREBRAL BLOOD FLOW AND ANAESTHESIA : A REVIEW" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Надо теперь, видимо, дождаться коллег, которые возьмут на себя труд оценить плюсы и минусы этих способов определения церебрального кровотока. Для меня, особенно были бы интересны замечания касающиеся ПЭТ. Насколько я понимаю, в этом деле наибольший опыт в России накоплен в Питере в Институте Мозга.

Сообщение от Igor73

Точность измерения ДАД чаще всего значительно ниже, чем САД. Нередки случаи регистрации ДАД=0. В связи с этим определить нижнюю норму для ДАД очень непросто. Вот когда САД=0, тогда все просто, начинаем реанимацию.

Игорь Петрович, Вы ведь знакомы с нашей мониторной системой в блоке? Дело в том, что мы достаточно часто мониторируем артериальное давление прямым методом и многократно замечали чудесную корреляцию между ним и NBP, измеренным с помощью манжеты. Это касается и больных с тяжелой гипотонией. Вопрос: насколько наши впечатления корректны? Спасибо.

[dmblok]

Сообщение от Chevychelov

Если пациент по разным причинам не переносит нормальный диапазон АД (я таким диапазоном считаю 130/80-100/60) значит для этого есть дополнительная, кроме длительной высокой АГ, причина.

Иногда трудно отличить, что является причиной субъективной непереносимости назначения антигипертензивной терапии - реакция на снижение АД или неблагоприятное действие самого лекарства. Поэтому мне кажется, надо четко отличать естественный, неиндуцированный "нормальный диапазон АД" и артифициальный, вызванный препаратами.

[Chevychelov]

Естественно, я говорил о диапазоне, вызванным препаратами. Ведь мы же говорим об АГ. У пациентов с АГ естественный диапазон выше 140/90 (130/80) (упуская нюансы свзанные с офисным и домашним измерением согласно последним поправкам ESC). Согласен, что побочное действие лекарств также вызывает дискомфорт, что, собственно, должен учитывать лечащий врач. Но мы ведь говорим о переносимости нормальных цифр АД при их достижении у гипертоников. Или я не так понял. Если Вы имеете в виду что и у гипертоников без лечения бывает нормальный диапазон АД, который они плохо или хорошо переносят, то я воспринимаю подобные колебания как нелеченную АГ и стараюсь добиться, чтобы колебания АД ни при каких условиях не превышали верхнюю границу нормального диапазона (так я понимаю цель лечения).

[dmblok]

Я имел ввиду то, что "иногда трудно отличить, что является причиной субъективной непереносимости назначения антигипертензивной терапии - реакция на снижение АД или неблагоприятное действие самого лекарства". В некоторых случаях замена одного препарата на другой, при достигнутых целевых показателях, оказывает чудесное действие - больной начинает прекрасно переносить низкие цифры АД.

[ozinvev]

УЗДГ сонных и позвоночных артерий (исследование должен проводить сам лечащий врач - конечно надо накопить определенный опыт исследований). Дискуссию о том, что метод неточный, я поддерживать не буду - делаю УЗДГ с 1980 года всем пациентам с АГ и это мне помогает в лечении прежде всего рефрактерных пациентов.

А почему тогда

Подлючичные, плечевые и аорту нужно аускультировать и смотреть на УЗИ, почечные артерии - аускультировать.

и это не делать самому лечащему врачу?
А аускультировать сонные надо? Или нет (при достаточно накопленном, конечно, определённом опыте исследований)?

[Chevychelov]

Извините, не понял.

[ozinvev]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ещё один камень в огород сторонников максимального снижения АД без оглядки на возможную J-зависимость риска осложнений от уровня АД. Не камень, так камушек. Сразу оговорюсь, что данные получены по результатам анализа исследования, задачей которого не являлся поиск J-зависимости.

[Chevychelov]

Интересно, что указанное исследование противоречит JNC-7 и ESC2007. Ситуация напоминает исследование ACCORD в диабетологии, которое подвергло сомнению целевые уровни гликемии. Последовало контрисследование, которое показало противоположный результат. Дискуссия весьма активна
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне кажется, должна последовать подобная реакция и сейчас. Замахнулись на святое.