Допустимый уровень снижения АД у больных ИБС.

[alexa_smith]

Сообщение от Igor73

Нижняя граница нормы АД - условная цифра. В исследовании HOT авторы сделали вывод, что снижать АД менее 110/78 мм рт. ст. нецелесообразно, так как при прочих равных условиях это не ведет к дальнейшему снижению смертности и увеличивает риск побочных эффектов. Для меня определение нижней границы АД не очень актуально, потому что:
1. Это (в моем случае) не нужно. Достигли целевых цифр и хорошо. Больше, чем раз в неделю АД меньше 100-110, уменьшить дозы антигипертензивных препаратов.
2. Нижняя граница нормы, в отличие от верхней, индивидуальна. Строгие критерии отсутствуют. Исследования по определению нижней границы нормы АД мне неизвестны, предпосылок для их проведения не вижу.

Уважаемый Igor73.
Я правильно поняла, Что с Вашей точки у больного хр. ИБС, нет разницы какая цифра диастолического АД 75 или 60 мм рт ст., на фоне антигипертензивной терапии?

[Chevychelov]

Антигипертензивная терапия = стандартной терапии постинфарктных пациентов = терапии ХСН. По крайней мере три группы препаратов обязательны во всех этих случаях: иАПФ (АРБ), ББ, БКК. У пациентов с ХСН с нормальным АД (а иногда на нижней границе нормы), я обязан оттитровать иАПФ и ББ до доз, продлевающих жизнь по данным РКИ. И вот тут абсолютно все равно какое диастолическое АД 70, 50 или 40. Мне лично это все равно и при АГ, если я добился АД 110/40 (а практические врачи знают, что не бывает вчера 110/40, позавчера 110/40 и сегодня 110/40 - будет 110/40 - 130/80) корректиовать терапию я не буду.

[alexa_smith]

Довольно спорное утверждение

Сообщение от Chevychelov

я обязан оттитровать иАПФ и ББ до доз, продлевающих жизнь по данным РКИ

Критерии дозировки - это показатели переносимости препарата с учетом индивидуальной вариабельности.
Ваша фраза

Сообщение от Chevychelov

И вот тут абсолютно все равно какое диастолическое АД 70, 50 или 40.

вступает в противоречия с приведенными выше данными.

ЗЫ. БКК - это блокаторы кальциевых каналов?

[Chevychelov]

1. РКИ по бисопрололу показало, что при дозе 10 мг в сутки этот препарата достоверно действует на твердые точки. Поэтому в соответствующих гайдах указано: дозу бисопролола следует доводить до 10 мг в сутки. И только в том случае, если дозу не удается довести до 10 мг в сутки, следует остановиться на дозе достигнутой, что полезно, но не гарантирует желаемого эффекта продления жизни.
2. Мои высказывания не противоречат гайдам и дополнениям к ним - это для меня главное.
3. БКК- блокаторы кальциевых каналов.

[alexa_smith]

Сообщение от Chevychelov

1. РКИ по бисопрололу показало, что при дозе 10 мг в сутки этот препарата достоверно действует на твердые точки. Поэтому в соответствующих гайдах указано: дозу бисопролола следует доводить до 10 мг в сутки. И только в том случае, если дозу не удается довести до 10 мг в сутки, следует остановиться на дозе достигнутой, что полезно, но не гарантирует желаемого эффекта продления жизни.
2. Мои высказывания не противоречат гайдам и дополнениям к ним - это для меня главное.
3. БКК- блокаторы кальциевых каналов.

1) Во многих случаях, некая условная доза препарата либо может быть увеличена при отсуствии объективных признаков насыщения, либо не может быть дана, из-за того что максимально допустимый эффект был получен на меньшей дозе. 2)Есть достаточно объективные данные что снижение АД у больных ИБС ниже 65 - нежелательно. 3)Польза использования блокаторов кальциевых каналов у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, мне кажется, спорна.

[Chevychelov]

Я осуществляю лечебный процесс по гайдам. То о чем Вы говорите, однозначно не доказано и, скорее всего, доказано быть не может.

[Chevychelov]

Вот сейчас пациент на приеме. АД - 100/40 на обеих руках. Получает эналаприл, конкор 4 месяца. Утром АД было 120/80, вчера 130/90, и такие колебания нередки. Что будем уменьшать антигипертензивную терапию или оставим прежнюю?

[Igor73]

Сообщение от alexa_smith

Уважаемый Igor73.
Я правильно поняла, Что с Вашей точки у больного хр. ИБС, нет разницы какая цифра диастолического АД 75 или 60 мм рт ст., на фоне антигипертензивной терапии?

Правильно поняли. У пациента с хронической ИБС нет разницы, 65 или 75 мм рт. ст. будет ДАД на фоне антигипертензивной терапии. Потому что:
1. Исследования, показывающие неблагоприятное влияние изолированного снижения ДАД до 65 или 75 мм рт. ст. при хр. ИБС, мне неизвестны.
2. Точность измерения ДАД чаще всего значительно ниже, чем САД. Нередки случаи регистрации ДАД=0. В связи с этим определить нижнюю норму для ДАД очень непросто. Вот когда САД=0, тогда все просто, начинаем реанимацию.

[alexa_smith]

Вам конечно виднее, ведь я еще только учусь, но в выше перечисленных статьях, например, говорится:

Diastolic Blood Pressure and Mortality in the Elderly With
Cardiovascular Disease
Athanase D. Protogerou, Michel E. Safar, Pierre Iaria, He?le`ne Safar, Katia Le Dudal, Jan Filipovsky,
Olivier Henry, Pierre Ducimetie`re, Jacques Blacher

Abstract—Isolated systolic hypertension is predominantly observed in the elderly because of increased arterial stiffness.

Aggressive treatment leads to excessive lowering of diastolic blood pressure and favors the presence of a J-shaped curve association with mortality. We investigated whether, in the elderly, this pattern of association is a simple
epiphenomenon of increased arterial stiffness and impaired cardiac function. In a cohort of 331 hospitalized subjects 70 years old (mean ageSD: 857 years), aortic pulse wave velocity and pressure wave reflections, by pulse wave analysis, and cardiac function, by ultrasound, were assessed. During a 2-year follow-up period, 110 subjects died. No association of prognosis with systolic pressure, pulse pressure, or pulse wave velocity was observed. A J-shaped association between diastolic pressure and overall and cardiovascular mortality was observed. Unadjusted Cox regression analysis showed that patients in the first tertile of diastolic pressure (60 mm Hg) had higher mortality. In Cox regression analysis, diastolic pressure
60 mm Hg was a predictor of mortality independently from cardiac–vascular properties, cardiovascular risk factors, and drug treatment. Multivariate regression analysis showed that increased age and low total peripheral resistance, but not left ventricular function, were the cardinal determinants of low diastolic pressure. An “optimal” diastolic pressure of 70 mm Hg in subjects with isolated
systolic hypertension was found. We showed that, in the frail elderly, a value of diastolic blood pressure 60 mm Hg is associated with reduced survival, independent from large artery stiffness and left ventricular function, suggesting that more rational antihypertensive therapy, not only based on systolic pressure level, is needed. (Hypertension. 2007;50:172-180.)

Мне очень интересно Ваше мнение

[KMN]

Сообщение от Igor73

Правильно поняли. У пациента с хронической ИБС нет разницы, 65 или 75 мм рт. ст. будет ДАД на фоне антигипертензивной терапии. Потому что:
1. Исследования, показывающие неблагоприятное влияние изолированного снижения ДАД до 65 или 75 мм рт. ст. при хр. ИБС, мне неизвестны.
2. Точность измерения ДАД чаще всего значительно ниже, чем САД. Нередки случаи регистрации ДАД=0. В связи с этим определить нижнюю норму для ДАД очень непросто. Вот когда САД=0, тогда все просто, начинаем реанимацию.

Уважаемый Игорь. Если не трудно посмотрите вот эту статью, full text: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Особенно в части касающейся пожилых больных.
Цитата: "The association of diastolic blood pressure with all-cause and cardiovascular mortality was hockey stick–shaped (flat then increasing) in younger participants and J-shaped in elderly participants."

[Igor73]

Сообщение от KMN

Уважаемый Игорь. Если не трудно посмотрите вот эту статью, full text: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Особенно в части касающейся пожилых больных.
Цитата: "The association of diastolic blood pressure with all-cause and cardiovascular mortality was hockey stick–shaped (flat then increasing) in younger participants and J-shaped in elderly participants."

Не трудно. Посмотрел. Очень интересная статья.
Краткая выжимка (мое личное впечатление):
1. Взяли 7830 американцев из Национального регистра и посмотрели сколько из них умерло в течение 2 лет. Умерло 1588, 582 - от сердечно-сосудистых заболеваний (их и анализировали).
2. У всех пациентов измерили офисное АД (САД и ДАД).
3. Применили серьезные статистические модели для анализа (обычно описание статистики занимает 2-3 предложения).
4. Получили результат: САД линейно коррелировал со смертностью (1), ДАД и смертность были взаимосвязаны нелинейно, при этом у пожилых и молодых эти зависимости отличались.
Теперь немного критики:
1. Исследование несравнительное, нет группы сравнения и контроля. Да, исследование заявлено, как когортное, т.е. должно быть две группы, на одну действует неких фактор Х, на другую - не действует (например, большинство исследований по изучению роли холестерина и курения - когортные). При чтении статьи такие группы мне найти не удалось. Возможно читал поверхностно.
2. Проведение и публикация несравнительных исследований в настоящее время считается неэтичным, т.к. зря тратяться ресурсы лечебные и зря пациентов мучаем. Результаты несравнительных исследований не обладают какой бы то ни было научной значимостью, потому что не учитывают множиство переменных (bias) и не с чем сравнить полученные результаты.
3. На мою клиническую практику результаты такого исследования не применимы, потому что оно некачественное. Да, оно интересно, потому что выявляет некие забавные (нелинейные) зависимости смертности от ДАД. Еще интересно тем, что опубликовано в уважаемом журнале. Ответ же на главный вопрос - существует ли нижняя граница ДАД, при которой увеличивается смертность - оно не дает.
Возможный дизайн такого исследования мне представляется так. Надо взять пациентов с АГ и разбить их на две группы (рандомизация). В группе сравнения по стандартной схеме добиваться ДАД от 55 до 65 мм рт. ст., а в группе контроля - от 65 до 75 мм рт. ст. Метод контроля - СМАД или домашнее измерение АД. Так как смертность будет небольшая и в той, и в другой группе, то наблюдать надо долго или включить много пациентов. Если в конце периода наблюдения исходы (смертность, ОНМК, ИМ и т.д.) достоверно разойдуться, то тема нижней границы ДАД обретет актуальность.

[alexa_smith]

Уважаемый Igor73,
Спасибо за Ваше замечание. Не найдете ли Вы время также критически рассмотреть статьи которые привела я, а так же обзор в аптудэйт

[Igor73]

Сообщение от alexa_smith

Уважаемый Igor73,
Спасибо за Ваше замечание. Не найдете ли Вы время также критически рассмотреть статьи которые привела я, а так же обзор в аптудэйт

Отличная подборка статей!
1. Собственно в работе NM Kaplan и соавт. проведен наиболее полный анализ доступных на сегодняшний день данных о целевых цифрах АД при АГ. В основном приводится анализ субисследований, для ответа на вопрос спланирован был только HOT, но и в этом исследовании не было достаточной мощности для уверенных выводов.
2. Скорее всего, дело в том, что мы пока не умеем изолированно снижать ДАД. Давая антигипертензивный препарат, мы снижаем и САД. 3. Если оставить САД в покое и снизить только ДАД, то вырастет пульсовое АД (САД-ДАД). Популярность пульсового давления поднялась после публикации ряда обсервационных работ, в которых было показано увеличение смертности у пациентов с высоким пульсовым АД. Но это уже совсем другая история, которая немного выходит за рамки этой дискуссии.

[Kira1975]

Мне очень близка точка зрения уважаемого Igor73 по данному вопросу. Без претензий на критический анализ , обращаю Ваше внимание на выводы, последовавшие в результате метаанализа из приведенной Вами статьи «J-Shaped Relationship between Blood Pressure and Mortality in Hypertensive Patients: New Insights from a Meta-Analysis of Individual-Patient Data»:

«In conclusion, our findings indicate an increased risk for death among both treated and untreated hypertensive patients with low blood pressure, and this increased risk was apparent for cardiovascular deaths as well as for non–blood pressure–related events (noncardiovascula deaths). The blood pressure at which the risk for total mortality was lowest was 169/94 mm Hg in the control group and 156/84 mm Hg in the active treatment group. These results support the idea that the J-shaped curve is independent of treatment and is explained by other factors, such as poor health associated with low blood pressure.»

«A Decrease in Diastolic Blood Pressure Combined With an Increase in Systolic Blood Pressure Is Associated With a Higher Cardiovascular Mortality in Men» на мой взгляд, немного о другом. То, что увеличение пульсового давления является предиктором плохого прогноза, отражено в европейских рекомендациях по АГ, в которых к группе High/Very high risk subjects относятся в том числе пациенты с Systolic BP>160mmHg with low diastolic BP (<70 mmHg). Это скорее является аргументом против определения т.н. «допустимого уровня снижения АД», и подтверждает выводы о том, что «J-shaped curve is independent of treatment and is explained by other factors, such as poor health associated with low blood pressure».
Что касается исследования INVEST, усомниться в сделанных выводах можно хотя бы вот почему:
«A secondary analysis of the INVEST trial of over 22,000 patients demonstrated a strong J-shaped relationship between diastolic blood pressure and adverse outcomes (death, nonfatal myocardial infarction or nonfatal stroke). In this study, however, more patients with a mean follow-up diastolic blood pressure less than 70 mmHg had a history of myocardial infarction and heart failure than those with higher diastolic pressures (>40 versus <30 percent, and 10 versus 5 percent, respectively). The J-shaped relationship was markedly attenuated in multivariate analyses adjusted for myocardial infarction, heart failure, and risk factors for cardiovascular disease, suggesting that the J-shaped relationship is partly related to underlying coronary artery disease.»
Источник (Norman M Kaplan и соавт) здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще:
«Further evidence that an inflection of the curve may only occur at blood pressure levels much lower than those aimed at with intense antihypertensive therapy is provided by randomized studies in post-myocardial infarction or chronic heart failure patients, in whom b-blockers or ACE inhibitors reduced the incidence of cardiovascular events despite lowering blood pressure from already quite low initial systolic and diastolic values» (2007 Guidelines for Management of Hypertension, ESH/ESC) С этим трудно не согласиться, ИМХО.
И честно говоря, смысл этой дискуссии так и остался для меня загадкой, учитывая, что никто так и не доказал связь «J-shaped curve» с антигипертензивной терапией. На мой взгляд, переносимость определенных цифр АД конкретным пациентом стоит отнюдь не на последнем месте в решении вопроса о «допустимом уровне снижения АД».

С уважением, Кира.

[KMN]

Смысл этой дискуссии для меня лично, прежде всего в обмене интересными источниками информации и главное возможность услышать собственное мнение людей, которые являются специалистами в вопросах артериальной гипертонии. Отдельное спасибо Игорю. Собственное мнение всегда интереснее, чем надерганные цитаты и ссылки вне контекста. Кстати зачем дублировать уже приведенный обзор: "What is goal blood pressure in treatment of hypertension?":-)
Почитать конструктивную критику хороших статей всегда любопытно. Учитывая совокупное количество представленного качественного литературного материала, мне кажется, что данная тема имеет право на существование.
ИМХО польза от такого обсуждения куда больше, чем банальщина.