Допустимый уровень снижения АД у больных ИБС.

[ozinvev]

Тезис: пока нет твёрдых данных об эффективности снижения АД при ИБС менее 110 мм рт ст сист и менее 70 диаст.

[acha]

Поясню для тех кто не в курсе: разговор начался в этой http://forums.rusmedserv.com/showthr...857#post470857 теме. При этом мы с коллегой несколько отошли от темы, потому новая ветка.

Согласен с тем, что данных о том что АД скажем 100/50 лучше чем 110/70 нет, но я так же не нашел данных о том, что АД ниже чем 110/70 ведет к увеличению риска чего либо.

собственно говоря, не ставил целью когда либо снижать АД ниже какого либо уровня за пределами 130/80, но если подобное случалось, терапию не корректировал (конечно если не страдало самочувствие)

[acha]

Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Leonetti G, Tuomilehto J, Yodfat Y.

Hypertension and Cardiovascular Rehabilitation Unit, University of Leuven, B-3000 Leuven, Belgium. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND: It has been suggested that low diastolic blood pressure (BP) while receiving antihypertensive treatment (hereinafter called on-treatment BP) is harmful in older patients with systolic hypertension. We examined the association between on-treatment diastolic BP, mortality, and cardiovascular events in the prospective placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe Trial. METHODS: Elderly patients with systolic hypertension were randomized into the double-blind first phase of the trial, after which all patients received active study drugs (phase 2). We assessed the relationship between outcome and on-treatment diastolic BP by use of multivariate Cox regression analysis during receipt of placebo (phase 1) and during active treatment (phases 1 and 2). RESULTS: Rates of noncardiovascular mortality, cardiovascular mortality, and cardiovascular events were 11.1, 12.0, and 29.4, respectively, per 1000 patient-years with active treatment (n = 2358) and 11.9, 12.6, and 39.0, respectively, with placebo (n = 2225). Noncardiovascular mortality, but not cardiovascular mortality, increased with low diastolic BP with active treatment (P < .005) and with placebo (P < .05); for example, hazard ratios for lower diastolic BP, that is, 65 to 60 mm Hg, were, respectively, 1.15 (95% confidence interval, 1.00-1.31) and 1.28 (95% confidence interval, 1.03-1.59). Low diastolic BP with active treatment was associated with increased risk of cardiovascular events, but only in patients with coronary heart disease at baseline (P < .02; hazard ratio for BP 65-60 mm Hg, 1.17; 95% confidence interval, 0.98-1.38). CONCLUSIONS: These findings support the hypothesis that antihypertensive treatment can be intensified to prevent cardiovascular events when systolic BP is not under control in older patients with systolic hypertension, at least until diastolic BP reaches 55 mm Hg. However, a prudent approach is warranted in patients with concomitant coronary heart disease, in whom diastolic BP should probably not be lowered to less than 70 mm Hg.

здесь не рекомендуется снижать ДАД ниже 55 мм рт ст, но у пациентов старшей возрастной группы

[ozinvev]

ACHA

Low diastolic BP with active treatment was associated with increased risk of cardiovascular events, but only in patients with coronary heart disease at baseline (P < .02; hazard ratio for BP 65-60 mm Hg, 1.17; 95% confidence interval, 0.98-1.38)...
..However, a prudent approach is warranted in patients with concomitant coronary heart disease, in whom diastolic BP should probably not be lowered to less than 70 mm Hg.

Ну, вот. Я как раз об этом.

[ozinvev]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Hypertension:Volume 51(1)January 2008pp 48-54
Effect of Antecedent Hypertension and Follow-Up Blood Pressure on Outcomes After High-Risk Myocardial Infarction
[Original Articles: Hypertension and Outcomes Following Myocardial Infarction]
Thune, Jens J.; Signorovitch, James; Kober, Lars; Velazquez, Eric J.; McMurray, John J.V.; Califf, Robert M.; Maggioni, Aldo P.; Rouleau, Jean L.; Howlett, Jonathan; Zelenkofske, Steven; Pfeffer, Marc A.; Solomon, Scott D.
Patients with low systolic blood pressure between 1 and 6 months after MI were at a higher risk of HF, cardiovascular death, all-cause death, and the combined cardiovascular outcome. Patients with low systolic blood pressure were more likely to experience renal impairment (adjusted hazard ratio [HR]: 1.43; 95% CI: 1.01 to 2.04; P=0.047).
Это исследование VALIANT. Сравнение групп пациентов низкого сист(менее 100) и высокого сист(более 140 ммртст) проводилось с нормальным АД(100-139) после ОИМ.

[acha]

После изучения всего, что удалось найти, пришел к следующему выводу:

Однозначных данных за повышенный риск у пациентов с АД и ИБС ниже 110/70 на сегодняшний день нет. Исключение составляют пациенты старшей возрастной группы. В представленных работах (посты №№3, 4) речь все же идет о сроках от 1 до 6 месяцев от ОИМ или ограниченном контингенте пациентов (по возрасту).

Пока у меня вопросов больше чем ответов.

[ozinvev]

Мне хватает неоднозначных. Пока.. кто-нибудь когда-нибудь не сподобится на исследование нижнего предела снижения АД у больных ИБС с дизайном НОТ.
Высказываю только личную точку зрения. Потому, что суррогатные точки: Снижение холестерина ЛПНП и АД до уровней ниже целевых приводит к регрессу ранних признаков ССЗ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Barbara Howard (MedStar Research Institute, Hyattsville, Maryland, США) с соавторами сравнили стандартную и агрессивную гиполипидемическую и антигипертензивную терапию у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Пациенты группы стандартной терапии получали лечение, направленное на достижение рекомендованных в настоящее время целевых уровней ЛПНП 100 мг/дл и Систолического АД 130 мм рт ст, а пациенты группы агрессивной терапии – лечение, направленное на снижение холестерина ЛПНП по крайней мере до 70 мг/дл, а систолического артериального давления – до 115 мм рт ст.
В обеих группах целевые уровни были достигнуты и поддерживались в течение 3лет. Через 3 года в группе агрессивной терапии толщина интимы-медии сонных артерий уменьшилась на 0,012 мм, а в группе стандартной терапии – возросла на 0,038 мм. Кроме того, в группе агрессивной терапии наблюдалось более значимое снижение индекса массы миокарда левого желудочка (на 2,4 г/м2 по сравнению с 1,2 г/м2 в группе стандартной терапии.
и основные Однако различий частоты сердечно-сосудистых событий выявлено не было. В то же время в группе агрессивной терапии чаще наблюдались побочные эффекты. не всегда совпадают. JAMA 2008; 299: 1678-1689, 1718-1720.
С уважением. Зиновьев Олег Валентинович.

[acha]

By Will Boggs, MD

NEW YORK (Reuters Health) Jul 07 - Excessive lowering of diastolic blood pressure should be avoided in patients with coronary artery disease, according to a report in the June 20th Annals of Internal Medicine.

"We should remain aggressive in lowering pressure, particularly in lowering systolic pressure," Dr. Franz H. Messerli from St. Luke's-Roosevelt Hospital, New York told Reuters Health. "As practicing physicians, however, we should remember that when diastolic pressure falls below 70 we may compromise coronary flow and increase the risk of an adverse event."

As Dr. Messerli and colleagues note, coronary perfusion occurs mainly during diastole. To investigate whether low blood pressure could be associated with excess mortality and morbidity in CAD patients, the team analyzed data from 22,576 patients in the International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST).

Lower diastolic pressure led to nearly a doubling of the risk of all-cause mortality, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke (the combined primary outcome) in patients with diastolic pressure between 60 mm Hg and 70 mm Hg, and a tripling of the risk in patients with diastolic pressure of 60 mm Hg and below, the investigators report.

In secondary analyses, there was a J-shaped relationship with diastolic pressure for death from all causes, fatal and nonfatal myocardial infarction, and to a much lesser extent for fatal and nonfatal stroke.

The lowest unadjusted risk of adverse outcome occurred at a blood pressure of 119/84 mm Hg, the results indicate. Adjustment for time to primary outcome changed the ideal blood pressure to 129/74 mm Hg.

There was also a J-shaped relationship between systolic blood pressure and the primary outcome, the researchers note, but the relationship was less marked than for that between diastolic pressure and outcomes.

"Since coronary circulation is unique in that it's perfused during diastole only (and this is in contrast to any other circulation), our findings were not surprising," Dr. Messerli said.

"We are looking at another large 16,000-patient population in which half of patients did have coronary disease and half of them did not," Dr. Messerli added. "I predict that there will be a J-curve only in patients with coronary artery disease."

Ann Intern Med 2006;144:884-893.

здесь считается оптимальным ДАД между 60 и 70 мм рт ст

тема на самом деле не так однозначна как я думал, потому еще поищу

[acha]

Выводы на сей момент:
Показано что у пациентов с АГ АД ниже 110/70 и сопутствующей ИБС ассоциируется с повышенным риском у следующих категорий больных:
1. с ОИМ в сроках от 1 до 6 месяцев
2. с сердечной недостаточностью
3. у пациентов старшей возрастной группы

наверное, до получения соответствующих доказательств будет целесообразно придерживаться данного предела АД и у пациентов АГ и ИБС не входящих в указанные группы

[ozinvev]

Да. Одорялка не сработала.

[Chevychelov]

Тема очень важна с практической стороны. Неточность самого метода, измерение в разных условиях (офисное измерение, домашнее измерение), неправильное измерение АД (скажем, не всегда соблюдается трехразовое измерение с интервалом в 5 минут, измерение на обоих руках - это и невозможно сделать электронными тонометрами) приводит к тому, что целевым становится не АД 130 и 80, а диапазон АД. Поскольку достоверных РКИ ввиду указанных причин не будет, пока не будет изобретен принципиально новый (безманжеточный) способ измерения АД, я выбрал для себя диапазон 100/60 - 130/80. Когда пациент сообщает мне о снижении давления до 90/60 (90/40), я всегда интересуюсь его ощущениями (если нет неприятных ощущений - лечение не изменяю). Что касается низкого диастолического давления, то я несколько раз у здоровых лиц фиксировал 120/0 или 130/0 - при повторных измерениях АД 120/70. Согласно гайдам у больных ИБС мы добиваемся АД ниже 130/80, поэтому 130/40 меня не смущает, тем более это преходяще.

[ozinvev]

130/40 меня не смущает

Опять особый путь?!

[Chevychelov]

Я уже объяснил - метод неточный, 130/40, через час 130/80. Конечно, при исключении аортальной регургитации. У пожилых пациентов (старше 79 лет) бывает нечто подобное, но мы же держим диапазон. Почему должен пугать диапазон 130/40-100/40. И почему это особый путь. Нижний предел в гайдах не указан.

[alexa_smith]

Совершенно согласна с тем, что тема очень актуальная. Существуют данные, что зависимость уровня диастолического АД и смертности у больных ИБС определяется J-Shaped распределением.
Но у меня возникает куча вопросов.
Один из них - как правильно вести больного с ИБС и изолированной систолической гипертонией (например, 170/70 мм рт ст.) без тахикардии, чтобы достоверно снизить систолическое АД и оставить диастолическое без изменений?

Мне очень понравился обзор близкий к этой теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще несколько полных статей в PDF, одна из которых уже была упомянута выше: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЗЫ Для подтверждении скачивания ifolder использует ноухау: «Пожалуйста, введите вторую третью и четвертую цифры»

[Igor73]

Нижняя граница нормы АД - условная цифра. В исследовании HOT авторы сделали вывод, что снижать АД менее 110/78 мм рт. ст. нецелесообразно, так как при прочих равных условиях это не ведет к дальнейшему снижению смертности и увеличивает риск побочных эффектов. Для меня определение нижней границы АД не очень актуально, потому что:
1. Это (в моем случае) не нужно. Достигли целевых цифр и хорошо. Больше, чем раз в неделю АД меньше 100-110, уменьшить дозы антигипертензивных препаратов.
2. Нижняя граница нормы, в отличие от верхней, индивидуальна. Строгие критерии отсутствуют. Исследования по определению нижней границы нормы АД мне неизвестны, предпосылок для их проведения не вижу.