Тактика ведения больных после проведения плановой ангиопластики коронарных артерий.

[rsp]

Сообщение от dmblok

Кстати, а есть какая-либо информация по Re-Close, кроме двух расплывчатых абзацев в вестнике АСС -2007?

есть вот такой слайд:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ozinvev]

Сообщение от Abugov

Кроме того, мы еще измеряем АДФ-индуцированную агрегацию в исходе и через 2-3 дня после начала 2-й АГТ (также, на основе печального опыта).

А что Вы делаете, если выявляете отсутствие эффекта антитромботической терапии по результатам АДФ-индуцированной агрегации?

[Abugov]

Сообщение от ozinvev

А что Вы делаете, если выявляете отсутствие эффекта антитромботической терапии по результатам АДФ-индуцированной агрегации?

А он все дозы увеличивал, он пил простую и столичную...

В зависимости от степени неадекватности ответа, либо 150 мг/сутки, либо 300 мг/сутки + время. На сегодняшний день, нет ни одного б-го, у которого не удалось достигнуть целевых значений. Хотя, есть такие, с которыми мучались пару недель.
Жду критических замечаний DrVad

[Abugov]

Сообщение от audovichenko

300 мг клопидогреля в первые сутки

почему 300, а не 600??????????????????????????????????????????????? ????

[ozinvev]

Ну,.... делаете так чисто интуитивно?

[Abugov]

Сообщение от ozinvev

Ну,.... делаете так чисто интуитивно?

Эвиданса по "титрованию" антиагрегантной терапии не существует. Гайды не рекомендуют измерять уровень агрегации. Известно, что увеличение дозы, приводит не к изменениям степени выраженности агрегации, а к скорости достижения максимума.
Тем не менее, рекомендации об увеличении дозы клопи, основываются на изменениях максимальных (минимальных?)значений. Наш (интуитивный) опыт применения сверхдоз - крайне положителен. Теперь он подтверждается и результатами некоторых (Re-Close) исследований.

[ozinvev]

Мне результаты RE-CLOSE ещё недоступны. Только данные о более высоком риске смерти и тромбоза у больных с неадекватной реакцией на клопидогрель в сравнении с лициами с наличием ответа на него.

[Igor73]

Сообщение от Sergnt

Как быть с ФГДС при ОКС+PCI ?

Doctor Chin пишет, что "though when UGI bleeding occurs, therapeutic endoscopy is safe"..

[Igor73]

По поводу ретроспективного исследования и его недостатков.
Так как частота встречаемости кровотечения из верхних отделов ЖКТ 1.2% (70 случаев на 5673 ТБКА), то для регистрации статистически значимых различий в проспективной работе необходимо набрать 2000-3000 пациентов в каждую группу и в течение хотя бы года понаблюдать за ними. Итак, включаем в исследование 6000-9000 (если по 1000 на центр в год, то уже не так смешно..) стабильных пациентов с ИБС без язвенного анамнеза перед плановой ТБКА, рандомизируем на три группы: группа 1 - рутинная ЭГДС ("все хорошо" - ТБКА, язва/эрозии - омепразол на 2 недели и ТБКА); группа 2 - уреазный тест на хеликобактер ("-" - ТБКА, "+" - лечим как язву и ТБКА); группа 3 - рутинно перед ТБКА омепразол на 2-4 недели. Смотрим на частоту кровотечений, необходимость переливать кровь, смертность от кровотечений и т.д. через 1 и 12 месяцев наблюдения. Вторым этапом - пациенты с ОКС.. Ловлю гнилые помидоры

[Igor73]

Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin.

The Randomized, Double-Blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study

Martine Gilard et al. J Am Coll Cardiol, 2008; 51:256-260 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Objectives: This trial sought to assess the influence of omeprazole on clopidogrel efficacy. Background: Clopidogrel has proved its benefit in the treatment of atherothrombotic diseases. In a previous observational study, we found clopidogrel activity on platelets, tested by vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) phosphorylation, to be diminished in patients receiving proton pump inhibitor (PPI) treatment.
Methods: In this double-blind placebo-controlled trial, all consecutive patients undergoing coronary artery stent implantation received aspirin (75 mg/day) and clopidogrel (loading dose, followed by 75 mg/day) and were randomized to receive either associated omeprazole (20 mg/day) or placebo for 7 days. Clopidogrel effect was tested on days 1 and 7 in both groups by measuring platelet phosphorylated-VASP expressed as a platelet reactivity index (PRI). Our main end point compared PRI value at the 7-day treatment period in the 2 groups.
Results: Data for 124 patients were analyzed. On day 1, mean PRI was 83.2% (standard deviation [SD] 5.6) and 83.9% (SD 4.6), respectively, in the placebo and omeprazole groups (p = NS), and on day 7, 39.8% (SD 15.4) and 51.4% (SD 16.4), respectively (p < 0.0001).

Conclusions: Omeprazole significantly decreased clopidogrel inhibitory effect on platelet P2Y12 as assessed by VASP phosphorylation test. Aspirin-clopidogrel antiplatelet dual therapy is widely prescribed worldwide, with PPIs frequently associated to prevent gastrointestinal bleeding. The clinical impact of these results remains uncertain but merits further investigation. (OCLA: Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated to Aspirin; [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]; NCT00349661 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )

[dmblok]

Сообщение от Abugov

... Известно, что увеличение дозы, приводит не к изменениям степени выраженности агрегации, а к скорости достижения максимума.

Сообщение от alex_md

... Повышать дозы как аспирина так и плавикса смысла нет. 75 мг плавикса блокирует точно такоеже количество тромбоцитов (одинаковый пул), что и 600 мг. Разница только в скорости наступления эффекта.

Сообщение от dmblok

... Не все так очевидно. Это зависит от причины резистентности. Она вполне может быть не на рецепторном уровне, а, например, на этапе образования метаболитов.
Приведу короткую цитату из пространного review:
"In recent clinical studies of patients undergoing stenting, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a higher level of plateletinhibition, lower mean posttreatment reactivity to ADP, and a lower incidence of nonresponsiveness when compared to a 300 mg dose.Moreover, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a narrower response profile." Vol. 19, No. 5, 2006 Journal of Interventional Cardiology

Подчеркиваю. "higher level of plateletinhibition", а не скорость наступления ингибирования.

Сообщение от alex_md

Спасибо, буду знать. У меня было другое впечатление после исследования хирургических пациентов после 600 мг плавикса по сравнению со стандартными 300, где не получили статистически больше кровотечений. Действительно, более новые данные свидетельствуют об обратном.

http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=26568&page=2

[Abugov]

Сообщение от Abugov

Известно, что увеличение дозы, приводит не к изменениям степени выраженности агрегации, а к скорости достижения максимума.
Тем не менее, рекомендации об увеличении дозы клопи, основываются на изменениях максимальных (минимальных?)значений.

Подразумевалось - выраженности агрегации.
Все Ваши посты на РМС, любимый Блок, мы уже давно выучили наизусть и используем в повседневной практике вместо Браунвальда.

[Igor73]

Сообщение от audovichenko

А чисто субъективно - кровотечений как таковых, подтвержденных ЭГДС, практически не стало.

1. Частота клинически значимых кровотечений (рвота "гущей" и т.д.) из ЖКТ при плановой ТБКА очень низкая (<0.5%).
2. Если омепразол не только в пробирке снижает подавляющее действие клопи на агрегацию тромбоцитов, но и в реальной жизни приводит к увеличению числа сердечно-сосудистых событий после ТБКА, то над "безобидным" рутинным назначением Н2-блокаторов надо задуматься. При имплантации DES, особенно при ОКС, это может стать проблемой (увеличение числа ранних тромбозов стентов).

[dmblok]

Вот что мне удалось найти по Re-close. Может еще не все видели.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[audovichenko]

Сообщение от Igor73

1. Частота клинически значимых кровотечений (рвота "гущей" и т.д.) из ЖКТ при плановой ТБКА очень низкая (<0.5%).

Игорь, я специально несколько раз повторила, что эта схема применяется у нас при ОКС, а не при плановой PCI.

Что касается омепразола и клопи-: мы делаем тоже самое, что и Абугов - т.е., мониторируем агрегацию. При недостаточном снижении агрегации доза клопи- повышается. В принципе, это исследовательский протокол. Больные информированы о том, что участвуют в исследовании и получают антиагрегантную терапию, отличающуюся от рекомендованной схемы.