|
#1
26.09.2007, 10:50
|
|||
|
|||
|
Тактика ведения больных после проведения плановой ангиопластики коронарных артерий.
В нашей клинике, почти после каждой ангиопластики, лечащий доктор пациента, спрашивает у интервенциониста: надо ли назначать больному, которому только-что была проведена плановая ангиопластика, клексан или гепарин. Подчёркиваю, что вмешательство было плановое, т.е. больной принимает антиагрегантную терапию (аспирин и плавикс). В ответ, с учётом сложности проведенной ангиопластики, интервенционист даёт свои рекомендации по поводу назначения клексана или гепарина. Целью назначения является профилактика острых тромбозов. При анализе нашей работы видно, что количество острых тромбозов минимально (единицы в наше лаборатории). Если честно, чаще сталкиваемся с осложнениями "местного" характера (конечно образование, например пульсирующей гематомы во много зависит от качественно проведенного гемостаза, однако согласитесь, проведение антикоагулянтной терапии также способствует развитию местных осложнений).
К сожалению, мне не удалось найти какое либо исследование или гайдлайн в которм указывалось бы на правомочность назначения низкомолекулярных или нефракционированных гепаринов с целью профилактики острого тромбоза стента, у стабильного больного. Какова Ваша тактика ведения подобных больных? P.S. Ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов у нас нет. 
|
|
#2
26.09.2007, 19:52
|
||||
|
||||
|
Гепарин, у этих б-х, используется не для профилактики подострого тромбоза стента, а для профилактики тромбоза бедренной артерии. Это очень старый прием, относящийся к тем временам, когда у больных после PTCA оставляли интродюсер на сутки. В настоящее время, большинство клиник не использует гепарины в послеоперационном периоде. Надо поискать, где-то здесь Sergnt давал ссылку на иccледование, в котором даже PCI проводили вообще без гепарина. Речь идет, конечно, о больных подготовленных клопи.
У больных, подготовленных клопи+асп, существенных преимуществ от использования ингибиторов 2в/3а не получено.
|
|
#4
27.09.2007, 12:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] анализировались пациенты из 9 сайферных исследований (сириусы, равель, реалити и т.п.)
|
|
#5
09.01.2008, 11:45
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#7
09.01.2008, 16:39
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Friedman HZ, Cragg DR, Glazier SM, Gangadharan V, Marsalese DL, Schreiber TL, O'Neill WW. Randomized prospective evaluation of prolonged versus abbreviated intravenous heparin therapy after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1994 Nov 1;24(5):1214-9. Department of Internal Medicine, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan 48073. OBJECTIVES. This study was designed to prospectively evaluate the routine use of continuous heparin therapy after successful uncomplicated coronary angioplasty. BACKGROUND. The use of such therapy varies among institutions and may increase the incidence of complications. Evaluation of the risks and benefits of abbreviated heparin therapy combined with early sheath removal after coronary angioplasty is necessary to determine optimal postprocedure care. METHODS. We prospectively studied 284 patients who were scheduled for elective coronary angioplasty. Historical, clinical, physiologic and angiographic data were gathered. All patients received an initial bolus of heparin and then were randomized during the procedure to receive either no additional heparin therapy or an adjusted 24-h infusion. On the basis of specific criteria, additional heparin was not withheld if procedural results suggested an increased risk for complications. RESULTS. Two hundred thirty-eight patients completed the study; 46 others were excluded in the catheterization laboratory because of unfavorable procedural results. The patients with abbreviated (n = 118) and 24-h (n = 120) therapy did not differ with respect to demographic and angiographic findings. However, the former had fewer bleeding complications (0% vs. 7%, p < 0.001) and were discharged earlier (mean +/- SD 23 +/- 11 h vs. 42 +/- 24 h, p < 0.001). One patient in this group had a major complication shortly after angioplasty. The mean savings in hospital charges in the abbreviated therapy group was $1,370 ($6,093 +/- $1,772 vs. $7,463 +/- $1,782, p < 0.001). CONCLUSIONS. Omission of routine heparin therapy after successful coronary angioplasty reduces bleeding complications without increasing patient risk. Earlier discharge and significant cost savings are possible under proper conditions. Garachemani AR, Kaufmann U, Fleisch M, Meier B. Prolonged heparin after uncomplicated coronary interventions: a prospective, randomized trial. Am Heart J. 1998 Aug;136(2):352-6. Department of Cardiology, University Hospital, Bern, Switzerland. BACKGROUND: Continuous heparin infusion after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) procedures prolongs the hospital stay and could increase the occurrence of bleeding complications. The aim of this randomized trial was to evaluate whether omission of heparin infusion after uncomplicated coronary interventions in patients with stable and unstable angina with or without stent implantation increased the incidence of acute cardiac complications. METHODS AND RESULTS: A total of 191 consecutive patients who underwent successful PTCA were randomly assigned to receive either prolonged heparin (heparin group) or no postprocedure heparin (control group). The 2 treatment groups were comparable with respect to clinical and angiographic characteristics. Stents were used in 36% of the control group and in 33% of the heparin group. Cardiac complications occurred in 8 (4%) patients. Four (4%) patients in the control group and 3 (3%) patients in the heparin group had a myocardial infarction. One patient in the control group died 3 days after the intervention. No patient in either group needed a repeat revascularization during the target hospitalization. Peripheral vascular complications in the control and heparin groups occurred in 1% and 3% of the patients, respectively. CONCLUSIONS: Omission of heparin after successful PTCA with or without stent implantation in patients with stable and unstable angina did not significantly increase the incidence of acute cardiac complications. It allows for early sheath removal and patient discharge and saves costs. This study, combined with other small studies in the field, provides strong evidence that heparin should not be used routinely. Rabah M, Mason D, Muller DW, Hundley R, Kugelmass AD, Weiner B, Cannon L, O'Neill WW, Safian RD. Heparin after percutaneous intervention (HAPI): a prospective multicenter randomized trial of three heparin regimens after successful coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):461-7. Division of Cardiology, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan, USA. OBJECTIVES: The purpose of this study was to determine the incidence of bleeding, vascular, and ischemic complications using three different heparin regimens after successful intervention. BACKGROUND: The ideal dose and duration of heparin infusion after successful coronary intervention is unknown. METHODS: Patients were randomized to one of three heparin strategies after coronary intervention: Group 1 (n = 157 patients) received prolonged (12 to 24 h) heparin infusion followed by sheath removal; Group 2 (n = 120 patients) underwent early removal of sheaths, followed by reinstitution of heparin infusion for 12 to 18 h; Group 3 (n = 137 patients) did not receive any further heparin after intervention with early sheath removal. The primary end point of the study was the combined incidence of in-hospital bleeding and vascular events. Secondary end points included in-hospital ischemic events, length of stay, cost and one-month outcome. RESULTS: After successful coronary intervention, 414 patients were randomized. Unstable angina or postinfarction angina was present in 83% of patients before intervention. The combined incidence of bleeding and vascular events was 21% in Group 1, 14% in Group 2 and 8% in Group 3 (p = 0.01). The overall incidence of in-hospital ischemic complications was 2.2%; there were no differences between groups. Length of hospital stay was shorter (p = 0.033) and adjusted hospital cost was lower (p < 0.001) for Group 3. At 30 days, the incidence of delayed cardiac and vascular events was similar for all three groups. CONCLUSIONS: Heparin infusion after successful coronary intervention is associated with more minor bleeding and vascular injury, prolonged length of stay and increased cost. In-hospital and one-month ischemic events rarely occur after successful intervention, irrespective of heparin use. Routine postprocedure heparin is not recommended, even in patients who present with unstable ischemic syndromes.
|
|
|
|
#8
17.01.2008, 12:38
|
|||
|
|||
|
PCI при ОКС увеличивает риск upper gastrointestinal (UGI) bleeding
Predictive and Protective Factors Associated With Upper Gastrointestinal Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention: A Case-Control Study.
Marcus W.S. Chin et al. BACKGROUND: Hemorrhagic complications of acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention (PCI) are associated with increased mortality. Upper gastrointestinal (UGI) bleeding after PCI is a potential target for preventative strategies. OBJECTIVE: To evaluate the risk factors for UGI bleeding in a large cohort of contemporary PCI patients and assess the outcomes of medical and endoscopic management. METHOD: A case-control study evaluating UGI bleeding in the 30 days following PCI for stable angina and acute coronary syndromes, at one institution between 1998 and 2005. Cases were identified and outcomes assessed using linkage analysis of data from institutional PCI and endoscopy databases, statewide vital statistics and hospital discharge registries, and a detailed review of medical notes for each case and three matched controls. Analysis of the case and control groups for risk and protective factors was performed using the χ2 test with Fisher’s exact P value and logistic regression. RESULTS: The incidence of UGI bleeding following PCI was 1.2% (70 of 5,673 patients). The etiologies of these bleeds were diverse. Risk factors for UGI bleeding were primary PCI (OR 27.80, 95% CI 6.28–123.05, P < 0.001), cardiac arrest (OR 6.17, 95% CI 1.82–20.84, P = 0.003), inotropic requirement (OR 5.85, 95% CI 1.98–17.27, P = 0.001), thienopyridine use before PCI (OR 2.40, 95% CI 1.04–5.53, P = 0.02), and advanced age (OR 1.08, 95% CI 1.04–1.12, P < 0.001). Proton pump inhibitor use after PCI (OR 0.08, 95% CI 0.02–0.40, P = 0.002) was accompanied by a reduced risk of UGI bleeding. Endoscopy provided therapeutic intervention in 33% of patients. There were no serious complications of endoscopy. The 30-day mortality for cases was 11.9% and 0.5% for controls (P = 0.001). CONCLUSION: UGI bleeding after PCI is relatively common and associated with increased mortality. Those undergoing PCI for acute myocardial infarction or in the presence hemodynamic instability are at highest risk. Proton pump inhibition following PCI may reduce the bleeding risk, though when UGI bleeding occurs, therapeutic endoscopy is safe. (Am J Gastroenterol 2007;102:2411–2416) Исследование оставляет открытым вопрос о рутинной ЭГДС перед PCI Коллеги, нужно ли делать рутинную ЭГДС перед ТБКА? (можно было бы проголосовать). 1. Аргументы "за": длительный приём двойной антиагрегантной терапии; высокая частота встречаемости бессимптомных/малосимптомных эрозивных гастритов, язв и т.д.; опасность ЖК кровотечения. 2. "Против": польза рутинной ЭГДС перед пластикой не доказана; процедура плохо переносится пациентами; у тяжёлого коронарного пациента могут быть осложнения. 3. Если найден эрозивный гастрит, у нас назначается 2-х недельная противоязвенная терапия и ТБКА откладывается. Возможно, это опасно в случае когда риск кровотечения небольшой, а вероятность ИМ высокая. Таблицу стратификации риска для этих случаев мне найти не удалось. 4. Нельзя ли заменить рутинную ЭГДС? Варианты: 1) тест на H. pylory или 2) рутинным назначением H2-блокаторов. P.S.Если интересно, есть полный текст статьи.
|
|
#10
17.01.2008, 19:20
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Нижеследующее не имеет даже оттенков эвиденса, а основано на эмоциях отрицательного опыта: Лет 8-мь назад, у нас был случай фатального кровотечения из желудка. С тех пор, все плановым больным, в 100% случаев, выполняется гастроскопия. Это чрезвычайно удлиняет время госпитализации, мы теряем часть больных, которые уходят в лаборатории, где подобный протокол не обязателен. Кроме того, мы еще измеряем АДФ-индуцированную агрегацию в исходе и через 2-3 дня после начала 2-й АГТ (также, на основе печального опыта). Я думаю, что мы единственная лаборатория в мире  , строго выполняющая подобный протокол. Тем не менее, вставая к столу, я уверен, что мы сделали все возможное (в силу наших знаний и умений) для обеспечения максимальной безопасности больного.Интересно, что в последнее время, стали появляться сведения, подтверждающие нашу точку зрения. Например - Re-Close - опубликованное на ACC-2007. Да и обсуждаемая презентация.
|
|
#13
17.01.2008, 20:01
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
17.01.2008, 20:15
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я просил dr. Vada скинуть мне более полную информацию по этому исследованию, но в начале осени она еще не была доступна.
|
|
#15
17.01.2008, 21:33
|
|||
|
|||
|
плановым больным, в 100% случаев, выполняется гастроскопия. Это чрезвычайно удлиняет время госпитализации, мы теряем часть больных, которые уходят в лаборатории, где подобный протокол не обязателен. Кроме того, мы еще измеряем АДФ-индуцированную агрегацию в исходе и через 2-3 дня после начала 2-й АГТ (также, на основе печального опыта). Я думаю, что мы единственная лаборатория в мире , строго выполняющая подобный протокол. Тем не менее, вставая к столу, я уверен, что мы сделали все возможное (в силу наших знаний и умений) для обеспечения максимальной безопасности больного.
Полностью Вас поддерживаю!!! Контроль эффективности ААТ по спонтанной и АДФ - индуцированной + ЭГДС!!! Как не печально, но у 1/3 больных выявляются "немые" язвы! Теряя часть больных в конкретный момент, падая вечером головой на подушку, я спокойно засыпаю, не думая о 1 литре крови в желудке на вскрытии, после ангиопластики!
|
Линейный вид
