Писец... т.е. парацентез при остром приступе глаукомы.

[opto_dive]

Я все же вынесу это из темы о ставке врача-офтальмолога. Потому мне будет жаль офтальмолога, который сделает парацентез при остром приступе в поликлинике.

Сообщение от Ophthalmist

Какая разница, есть ли это в руководстве?) Там много чего нет. Протыкают иглой переднюю камеру, так же, как это показано при свежей окклюзии ЦАС. Прямо за щелевой лампой не отходя от кассы.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
итд

Давайте скажем, что при реальном закрытом угле п.камеры с мелкой, отсутствующей камерой сделать парацентез технически будет сложно. Радужка при этом будет вставляться в парацентез и именно зрачковый блок не снимет, ирис-плато не устранит. Единственное, что можно сделать пункцией - это спросить давление, при банальном повышенном давлении - подобно кровопусканию при гипертоническом кризе. Причем, хорошо хоть если пациент поймет, что это не основное лечение, а надо делать что-то еще. Иначе станет похоже на лечение артериальной гипертензии - дибазолом работниками скорой помощи.

Теперь по ссылкам - даже не смешно. Видео - мрак, кроме выпускания жидкости, с риском инфицирования и подъемом ВГД через полдня. Следом за этим видео в автосписке Ютуба [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], столь незначительной, что становится понятно, что это нужно было делать в случае первой гифемы и совершенно было не обоснованно в случае второй гифемы.

По статьям - не смешно,
1. безопасно делать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Думаю, понятно, что правильно сделав лучше будет диагностика. К глаукоме отношения не имеет.
2.

INTERVENTION:
On presentation, each patient received topical pilocarpine (4%) and timolol (0.5%), immediate anterior chamber paracentesis, and systemic acetazolamide and mannitol as primary treatment.

Авторы очень не корректны в своем заключении:

CONCLUSIONS:
From this preliminary study, immediate paracentesis seems to be safe and effective in controlling the intraocular pressure and eliminating symptoms in acute PACG.

потому что парацентез будет действовать именно в том варианте лечения. еще не факт, что они не лечили обычное повышение ВГД глаукомы, а не острый приступ.
3.

RESULTS:
The patients included 14 cases of primary acute angle-closure attacks and six cases of secondary glaucoma. IOP decreased from 53.4 +/- 4.2 mmHg to 24.1 +/- 12.5 mmHg at 10 min, to 18.2 +/- 11.1 mmHg at 24 h, and to 16.4 +/- 10.7 mmHg 7 days after ACP. ACP combined with antiglaucomatous medications provided immediate relief of symptoms in all cases and improvement of corneal oedema in 17 cases. We noted three failures in secondary glaucoma. We performed a laser peripheral iridotomy (LPI) in 14 patients and a surgical procedure in 17 eyes.

Еще круче - т.е. сперва для 14+6 глауком надо сделать парацентез, потом лазерных иридотомий 14, а следом 17 операций... очень хороший метод.

Еще ссылки на подобный опасности будут? Может просто пациента уложить на спину и дать все то же самое лечение, без парацентеза? А следом сделать гониопластику и следом иридотомию.

Или при парацентезе надо сделать хирургическую иридотомию, на щелевой лампе, в России... нет, спасибо. ВамХерик советует направить пациента в стационар...

[Ophthalmist]

(1)

1. безопасно делать при увеитах. Думаю, понятно, что правильно сделав лучше будет диагностика. К глаукоме отношения не имеет.

Разумеется. Лишь показывает, насколько проста и безопасна процедура в любом случае. Про вставление радужки, - сказки для бедных, это последнее чего стоит опасаться при этой манипуляции.

(2) The mean intraocular pressure was reduced from 66.6 +/- 9.1 mmHg to 15.1 +/- 3.5 mmHg immediately after paracentesis, and then to 17.1 +/- 7.0 mmHg at 15 minutes, 21.7 +/- 10.2 mmHg at 30 minutes, 22.7 +/- 11.0 mmHg at 1 hour, and 20.1 +/- 14.6 mmHg at 2 hours after paracentesis

Парацентез мгновенно снижал ВГД с 66 до 15, затем, не смотря на принятые системные лекарства, давление лишь повышалось. Лечили они "attack of acute PACG". Где именно не корректны авторы?

(3) Вообще вас не понял. Да, сначала можно стабилизировать ситуацию, а затем (как обычно) - решить о лучшей тактике для пациента. В чём именно вы видите проблему?

На спину пациента укладывать и делать то же самое без стабилизации давления - я бы назвал писцом и опасностью, и никому бы не порекомендовал. Название темы я не понял. Вы предлагаете вгонять наших докторов в дремучую глушь и бояться простейших амбулаторных процедур, а я предлагаю им действующие безопасные методы, которые могут расширить их скромный амбулаторный арсенал и спасать зрение в тех единичных ситуациях, когда у них есть такая возможность.

П.С. по поводу показания для вымывания гифемы - я думаю все в курсе о показаниях, тут без комментариев. Какой-то странный страх.

П.П.С. Процедура не хитрая. Одной процедуры на свинячем глазу достаточно, чтобы понять всю механику процесса. Камеры при приступе всегда супердостаточно, чтобы вставить иголку 27-30G, если речь не идёт о 2-3 степени мелкоты камеры. Радужка вставляться в инсулиновое отверстие не должна, т.к. отверстие будет целиком занято иглой. А при нормализации ВГД - и не вставится. Особенно учитывая то, что после парацентеза будет отлично действовать любимый нашими врачами фотил или пилокарпин. Выбор всегда должен быть в пользу более консервативного лечения. По сравнению с иридэктомией хирургической - это более консервативное лечение. Я уже не уверен, что для первой остались показания при наличии лазера.

[opto_dive]

Про вставление радужки,

С этого начинаются экспульсивные кровотечения.
То, что авторы в статье написали PACG - не означает, что там была эта самая ПЗУГ.
то, что во второй статье на фоне всей такой мощной терапии давление снизилось, не говорит о том, что оно снизилось от пункции.
Прочитаем, что пишут сами авторы и близкие к ним по региону - см. картинку ниже... Повышение хирургической активности не только у нас так стоит вопрос, платят то всегда, другой вопрос - кто.
Вы верите, что там острый приступ? Российский, в поликлинике? Парацентез... ок.

Как кто-то будет делать, отпишитесь потом.

[DrWORONZOff]

Как определить показания к парацентезу, если пациент уже получил гипотензивную терапию в полном её комплекте (системно и местно)?
Ведь спор не о том, что процедуре нет места в офтальмологии, а о том, какие конкретно к ней показания при остром закрытоугольном приступе с высоким ВГД.

[Ophthalmist]

Это разумный вопрос. По литературе - некоторые применяют это как первоначальную меру (снижая вгд до 10-12 мм сразу, а не через 4-8 часов). А некоторые оставляют для неё место на случай, когда спустя даже 12 час. давление все ещё на высоте и зрачок полурасширен, фиксирован, роговица недостаточно прозрачная. Я думаю правда - посередине. Т.к. процедура сильно простая - возможно лучше применять её сразу же, не дожидаясь гибели ещё Н-ного количества процентов аксонов. Сразу же очищаем роговицу и делаем лазер в ближайший час, не госпитализируя пациента без нужды.

то, что во второй статье на фоне всей такой мощной терапии давление снизилось, не говорит о том, что оно снизилось от пункции.

Как ни странно, это говорит именно об этом.

[Ophthalmist]

Сообщение от notonlylens

Антон, ответь почему об этой процедуре не пишут в том же Европейском глаукомном руководстве, если все так хорошо и делают уже аж с 2002года?

Вы старые гайдлайны читаете. В новых - стр. 109.

[DrWORONZOff]

Сообщение от Ophthalmist

возможно лучше применять её сразу же

Каков уровень ВГД при прочих других признаках острого закрытия угла в недоступности лазера и/или невозможности выполнить ЛИ (н-р, из-за отёка роговицы), при наличии всего ассортимента гипотензивных препаратов склонил бы чашу весов в пользу немедленного парацентеза, а не единственно медикаментозного лечения у пациента, которому эти (я говорю больше даже о системных препаратах) ЛС не противопоказаны?

[Ophthalmist]

Да нет такого уровня - думаю 40 уже достаточно, но с особым удовольствием я бы делал это на ВГД 45-50 и выше. Мгновенный профит.

[opto_dive]

Победителей не судят, судят проигравших.

Давайте не от давления отталкиваться, а от невозможности ЛИЭ. Будет приступ и отек - делайте, ок?

[Ophthalmist]

Разумеется! Если можно сделать ЛИЭ (читай - если есть сам лазер, и если роговица прозрачная) - то её надо делать! Мы изначально говорим о ситуациях "провинциальный амбулаторный кабинет". В случае, если лазера не имеется - вопрос практически отпадает. Если руки у врача не дрожат, и ВГД под полтинник - лучше сделать, чем не сделать. Главное не преподносить это как "операция", потому что это не операция.

[AmuRRR]

Тема - руки чешутся.
И вот, провинциальный глазной кабинет, офтальмолог после интернатуры с крепкими навыками вхождения в переднюю камеру (давали под конъюнктиву делать), довольно уверенный в себе в силу того, что он один на весь город или район, за щелёвкой, после дикаина и альбуцида, на весу отваживается войти в переднюю камеру иглой инсулинового шприца, без векорасширителя и фиксации глазного яблока. Далее следует утыкание в радужку, клиент дёргается, радужка повреждается ещё больше, громе вгд начинает давить гифема, видимость пропадает, иголка извлекается, ВГ жидкости не видно, поскольку хирургия бесшовная, разрезы самоадаптирующиеся. Как то так представляю. Чо дальше.
Почитать бы полный текст статьи, кто их 500 с 2002 года сделал. Может тогда более реально можно было бы представить, но только не в провинциальном кабинете, а имея под рукой и операционную и лазер

[Ophthalmist]

Сори, вы описываете что-то, но не парацентез ради снижения вгд. Там в камеру входит лишь край острия, без шансов что-либо зацепить. Даже интерну.

[Ophthalmist]

И второе.. фиксировать глазное яблоко можно и пальцем, как порекомендовали здесь на форуме для парацентезов при ЭК. Работает такая фиксация лучше, чем хорошо. Тот же палец не даст сомкнуться векам. Если пациент беспокойный - амбулаторному врачу никто не запрещает ретробульбарные блокады, или, наконец, тупо попросить сестру помочь с веками.

[AmuRRR]

Сомневаюсь, что край острия даст отток, нужно пройти глубже, до начала канала иглы, а бомбированнная радужка рядом. Векорасширитель в помощь, но за щелёвкой движение головы назад не исключено. За щелёвкой не рассматривал бы доктора без опыта вообще.
На столе под бинокулярным микроскопическим контролем с хирургической асептикой несколько другое дело, но это уже не провинциальный кабинет.

[Ophthalmist]

Для дренажа нужен канал иглы, но чтобы канал вошёл в камеру - не нужно сантиметр иглы вставлять в камеру, достаточно 1 миллиметра. На кушетке с налобной лупой или телескопами и иглой - вполне бюджетный вариант, если пациент грузный-тучный, и щелевая не очень по состоянию пациента. Доктору без опыта вообще в амбулаторном кабинете нечего делать так-то)

На столе под бинокулярным микроскопическим контролем с хирургической асептикой несколько другое дело, но это уже не провинциальный кабинет.

А принципиальная разница с микроскопом ЩЛ в чём?) Голову можно и прижать сзади с чьей-то помощью, если пациент беспокойный. Хотя это уже точно не для ночиков В таком случае - маннитол в вену будет менее рискованным.