Добрый день, коллеги! помогите, пожалуйста, разобраться.
на приеме женщина 40 лет, Анамнез заболевания:
в августе 2012г клиника тиреотоксикоза ( анализы св Т4 и ТТГ не взяла с собой, АТ р-ТТГ не сдавала) , в начале октября 2012г прием мерказолила 30 мг/сут, была рвота, пациентка не сообщила врачу, продолжила прием препарата,с постепенным уменьшением дозы\до 15 мг/ут, в конце октября самостоятельно прекратила прием преперата в связи с улучшение общего состояния, вновь клиника тиреотоксикоза. вновь прием мерказолила 30 мг/сут, 2,5 недели назад заметила желтушность склер.
от 14.11.12г ОАК: СОЭ 28 м/ч, б/х крови: о. билирубин 59 ,0, прямой билирубин 29,4, АСТ 102, АЛТ 39, ГГТП 462, ЩФ 159, глюкоза 6,0мм/л, ОХС 9,4мм/л, креатинин 60,0мм/л
гепатит С отрицат, гепатита «В»- положит методом ИФА
гормоны на 30 мг мерказолила: ТТГ 4,8, св Т4- 19,3, св Т3- 4,4, АТ ТПО 1,0, ПРЛ 415, кортизол 1516
УЗС ЩЖ от 14.11.12г: о. объем 9,0 см3, неоднородная с множественными гиперэхогненным линейными и точечными включениями, кровоток не усилен
УЗС ОБП:
печень- эхогенность повышена, неоднородная, правая доля на 15 см ниже ртеберной дуги, гипоэхогенные участки неоднородной структуры, неровными контурами. ( гепатомегалия)
МСКТ ОБП: печень в размерах резко увеличена, края закруглены, контуры ровные, четкие,, паренхима неоднородная, неоднородная, визуализируется диффузное неоднородное снижение плотности, после контраста равномерное накопление. в передних краевых отделах левой и правой доли участок сохраненной печеночной ткани. заключение: признаки выраженной гепатомегалии, больше данных за цирроз. Надпочечники, селезенка- без патологии
обследовалась в ИДЦ у онколога- данных за онкологию нет.
Самостоятельно принимает 2 недели т. эссенциале форте 2т х 3р в д, отвар овса, солянки холмовой, около 1,5 недели посветлели склеры.
анализы б/х в динамике нет, у гастроэнтеролога не была.
в анамнезе в 1995г переливание крови ( внутриутробная гибель плода, сепсис?)
в настоящее время принимает мерказолил 15сг/сут, тошноты нет
объективно:
Объективный статус рост 175 см Вес 66,5 кг
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Кожа несколько бледная с лимонным оттенком, обычной влажности.склеры чистые, бледные
ЧСС 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст
Живот мягкий, безболезненный. печень на 10 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная. Стул регулярный.
Щитовидная железа: . не увеличена, эластичная безболезненная, узлы не пальпируются
Тремор- нет. Глазные симптомы: отсутствуют.
Диагноз : ДТЗ 1 ст, тиреотоксикоз
Хронический вирусный гепатит « В», цирроз печени?

рекомендовано: контроль ТТГ, св Т4, АТ р-ТТГ, маркеры гепатита В и С методом ПЦР, б/х крови в динамике

через неделю : АЛТ 50, АСТ 62, амилаза 73,0, ГГТП 372, ЩФ 121, о. билирубин 18,8, прямой 9,9
ПЦР: антиген S вируса гепатита В – отрицат, антитела к вирусу геатита С- отриц
сцинтиграфия печени (направил терапевт): выраженная гепатомегалия с диффузно- очаговыми изменениями в паркенхиме (генез очагов?) м. б. фиброзно- ( циррозного) – воспалительного генеза?
спленомегалия. признаки выраженного (активного) хронического (вирусного) гепатита « С» с трансформацией в цирроз.
гормоны щж не сдала, продолжает принимать тирозол 15мг/сут( смена мерказолила на тирозол, хоть и понимаю что группа препаратов одна), прибавка веса на 1 кг.
Я так понимаю имеется цирроз печени на фоне хронического гепатита ( вирусный?). Как быть с тиреостатиками? на лечение радиоакт йодом не поедет. С чем связано повышение кортизола? заранее благодарна за ответы

Здравствуйте. Давайте порассуждаем.
Изменения со стороны печени могли быть задолго до (алкоголь?), могли быть спровоцированы тиреотоксикозом, могли быть усугублены тиреостатиками, могут иметь более редкие причины (аутоиммуный гепатит- маловероятно).

Лабораторно тиреотоксикоз был подтвержден? и повторное назначение тиреостатиков тоже было после контроля гормонов?
Хотелось бы более четкого изложения истории: дата, анализ, доза тирозола.
Правильно ли я поняла:
август 2012: клиника тиреотоксикоза, анализ..?.
сентябрь 2012: мерказолил 30мг-->15мг
октябрь 2012: без лечения, ухудшение состояния. Анализы?
ноябрь 2012: мерказолил 30 мг (с какого числа). 14.11 ТТГ 4.8, св Т4 19, св Т3 4.4 ( за 2 недели ТТГ стал 4.8? )
декабрь 2012: тирозол 15мг

Ат к рецептору ТТГ были бы полезны для оценки дальнейшей тактики.
Зачем смотрели кортизол? Клинически данные за патологию надпочечников?
Однократное определение кортизола малоинформативно (однозначно исключает надпочечниковую недостаточность), что бы закрыть тему нужна суточная моча на кортизол.
Есть нарушения цикла? Зачем смотрели пролактин?
Глюкоза 6.0- я бы планировала по стабилизации состояния ОГТТ или гликированный гемоглобин можно сдать в ближайшее время
Из дополнительных причин полезным будет определение железа крови.
Общий анализ крови?

Те в первую очередь: опрос про алгоколь.
контроль ТТГ, св Т4, св Т3- с решением вопроса о коррекции дозы
ОАК, железо крови- исключаем редкие причины
аст, алт, ггт, бил в динамике
гликированный гемоглобин, ат к рецептору ТТГ
в плане суточная моча на кортизол
К лечению можно рассматривать добавление урсодезоксихолиевой кислоты (урсосан) - с отменой силоса(овес и тд)
В сложных случаях возможно потребуется биопсия печени

спасибо за ответ.
пациентка пришла без амбул. карты и точно даты не помнила, поэтому анамнез с ее слов. придет на повторный осмотр через 3 дня с результатами гормонов Щж и АТ р-ТТГ, должна пройти консультацию гепатолога и принести амбулат карту. Анализы на ПРЛ и кортизол назначал зачем- то первый эндокринолог. Думаю, что высокий кортизол был в связи со стрессовым состоянием пациентки ( боялась, что рак печени). На счет алкоголя тоже спрошу, производит благополучный вид.
Последние б/х показатели через неделю от лечения эссенциалле, овес, расторопша.

А есть ли тиреотоксикоз?? пока из поста кроме клиники ничего нет (ни одного анализа с низким ТТГ). В целом сочетание Ат-ТПО 1,0 и объема ЩЖ 9 см3 делают диагноз болезнь Грейвса маловероятным. Может совсем отменить тиреостатики, затем посмотреть ТТГ...

И откуда взялась спленомегалия, если МСКТ дала селезенку без особенностей