Добрый день, коллеги! Помогите во втором случае, может и не последнем ) .
пациентка 54 лет, с жалобами на снижение веса на 8 кг, сердцебиение, повышение АД до 160/ 100 мм.рт.ст, дрожь в теле, плаксивость,
Анамнез заболевания
Данные жалобы в течение 2-х месяцев, 2 дня назад рвота, диарея, расценены терапевтом как о. гастрит, направлена к
эндокринологу с подозрением на тиреотоксикоз
ТТГ 0,017, св Т4- 52,28, св Т3- 48,0, Анти- р ТТГ 58,9
УЗИ ЩЖ: о. объем 19,3 мл, контуры мелковолнистые, эхогенность средняя, структура умеренно неоднородная, кровоток резко усилен. Очаговые изменения не выявлены.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 96 в мин.
ОАК , б/х крови в работе.
Объективно:
Симптом « телеграфного столба»
Щитовидная железа: увеличена до 1 ст, эластичная, безболезненная, узлы не пальпируются.. Тремор- нет. Глазные симптомы: отсутствуют
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 96 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст
выставлен Диагноз: Диффузный токсический зоб 1 ст, тиреотоксикоз средней степени тяжести, впервые выявленный.
назначила тирозол 30 мг/сут, эгилок 25 мгх 2рв д, седация
через 1 неделю повторный осмотр:
сохраняется одышка, сердцебиение, дрожь в теле , АД в пределах нормы, увеличила тирозол до 40 мг/сут, приходит через 2 дня с жалобами на боль в горле, повышение температуры тела до 38 гр 1- кратно, с результатами исследования:
В ОАК от 26.08.12г ( до лечения) лейк 6,3 , с/я 41 л 49 п 1 э 2 м 7
ОАК от 05.09.12г: лейк 5,8 Нв 135г/л, с 33 э 4 м 12 л 51 СОЭ 8
б/х от 26.08.12г : глюкоза 5,2, о. билирубин 10,0 мм/л, АЛТ 101, АСТ 105, ЩФ 191, ГГТП 217
УЗИ брюшной полости: реактивные изменения печени. Признаки хрон. холецистита
В связи с нейтропенией дала преднизолон 20 мг/сут, тирозол уменьшила до 30 мг, амоксиклав 1000 мгх 2р вд, местное лечение ангины.
через 4 дня осмотр: боли в горле, температуры нет, тремора нет, в ОАК: лейк 9,3, с 56 л 42 м 2.
б/х: АЛТ 54, АСТ 48
вопрос: преднизолон в течение какого времени продолжить и как убирать -постепенно или одномоментно и когда?
если после отмены преднизолона вновь нейтропения- планирую на оперативное лечение? Заранее благодарна за ответы

Боюсь, что однозначных EBMных рекомендаций по данной ситуации может не быть.
Дело в том, что глюкокортикоиды не имеют достаточной доказательной базы в терапии нейтропении, индуцированной приемом тионамидов. Это указано в UpToDate, и этот же вывод получается при просматривании немногих статей из ПабМеда, полученных по запросу "graves agranulocytosis", например:

Retrospective Analysis of 18 Cases of Antithyroid Drug (ATD)-Induced Agranulocytosis - Endocrine Journal - 2002 - 49(1) - P. 29-33 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Результаты получены на малом числе наблюдений, но и выборка, использованная в работе, подтвердившей эффективность глюкокортикоидов (пункт 10 из библиографии статьи по ссылке) была невелика.

Основной положительный эффект в данном случае имеет отмена тиреостатика, возможно - применение препаратов ГКСФ. При этом единственной тактикой, которая обсуждалась в статьях по данному вопросу, была радикальная - выбор делался между РЙТ и хирургическим лечением (подготовка - бета-блокаторы, йод).

Не вызывает сомнений необходимость тщательного отслеживания числа лейкоцитов и параметров лейкоцитарной формулы. В отношении преднизолона и мерказолила - надеюсь, кто-нибудь из более опытных коллег поможет.

P.S. Нейтропения, кстати, определяется как число полиморфноядерных лейкоцитов менее 1500 в мкл, что у данной пациентки на момент появления температурной реакции и болей в горле не было достигнуто.

Такие соображения: вообще-то не было агранулоцитоза, строго говоря.. Абсолютное число сегментоядерных, если верить ОАК от 5.09.12 - 1,9. Лейкопении нет. Как подсчитано - вопрос. С агранулоцитозом, конечно, лучше перебдеть, чем недобдеть, но я бы это не расценила как повод для отмены тиреостатика, а как повод повторить ОАК в лаборатории с автоматическим анализатором. Другое дело, что после начала лечения прошло уже более 3х недель, как я поняла, а контроля свТ4 еще не было. Возможно, доза гораздо меньшая уже нужна.
И еще один момент: такой уровень антител к рТТГ и такой уровень свТ4 при манифестации - все-таки предикторы неэффективности консервативного лечения. ИМХО, стоит обсудить радикальные варианты уже сейчас.

большое спасибо за ответы, св Т4 на момент повторного осмотра еще не был готов.