Здравствуйте!
Помогите, пожалуйста, определиться с дальнейшей тактикой ведения в следующей ситуации.
Ко мне в конце декабря 2012 пришел на прием пациент (муж, 41 г), который с июля 2012 г получал тирозол по поводу выявленного при обследовании в связи с нарушением сердечного ритма тиреотоксикоза. В анализах крови от июля: ТТГ - 0,00, Т4 св выше норм (цифру не помню), по УЗИ щж: объем железы - 7 мл, многоузловой зоб (2 узла около 1,5 см). Ему сразу назначили тирозол и не уточняли генез тиреотоксикоза (ат к рТТГ не брали, сцинтиграфию не проводили). Офтальмолог диагноза эндокринной офтальмопатии не ставил.
Тирозол в течение 1 мес пил 30 мг/сут, затем дозу снизили до 20 мг/сутки. и на такой дозе он шел вплоть до декабря, пришел ко мне уже в гипотиреозе: ТТГ - 15 мМЕ/л, Т4 св и Т3 св - ниже нормы, по УЗИ щ.ж.: объем 25 мл, узлы - 2 см. Сдал ат к рТТГ - отрицательные. Я ему дозу тирозола снизила до 15 мг и добавила L-тироксин 50 мкг, отправила на пункцию...которая оказалась неинформативна (в пунктате - эритроциты и клетки эпителия щитовидной железы), а по УЗИ щ.ж., когда делали пункцию, написали объем щ.ж. 36 мл! (объяснили, что как-то так железа расположена, что часть сразу не видно..но не загрудинно).
Я не знаю, как быть: 25 и 36 мл - это большая разница...+не понятен диагноз. Не ДТЗ, раз ни офтальмопатии, ни ат к рТТГ нет. Возможно, функц.автономия, но подтвердить же надо! Сцинтиграфия уже нецелесообразна..не отменять же ему тирозол. Еще раз отправить на пункцию? Если зоб такой большой - это уже показания к операции. Я в растерянности.

Уважаемая коллега,

Увеличение объема железы с 25 до 36 мл вполне объяснимо зобогенным эффектом тирозола. Плюс формула для расчета объема применима только для "правильной" (сферической) формы долей. Если они асимметричны (при наличии узлов до 2 см в диаметре), то формула дает очень приблизительные результаты. Отсутствие антител к рТТГ не снимает полностью возможности наличия болезни Грейвса. Также, хочу отметить, что доза в 50 мг тироксина при медикаментозном гипотиреозе недостаточна (пациент получает 15 мг тирозола), я бы советовал увеличть ее хотя бы 100 мг с контролем ТТГ через 4 недели.

Спасибо Вам за ответ!
Это было бы объяснимо, если бы с 25 до 36 мл железа увеличилась за 2-3 мес, а не за несколько дней (5-7)!..Или нет?
Больше волнует вопрос, какая дальнейшая тактика ведения этого пациента. Ведь диагноз неясен! Если это автономия, то к операции надо готовить, если дтз, то может оказаться достаточной и медикаментозная терапия. Плюс объем железы, я так понимаю, принципиален, т.к. если она действительно под 40 мл, то это веский аргумент за операцию.
Напишите, пожалуйста, свои соображения по этому поводу!