Всем доброго дня !
обратилась пациентка 74 г. с жалобами на сердцебиение, раздражительность, плаксивость, общая слабость, потливость, повышение АД, приливы жара, выраженная сухость кожи, глаз
( пользуется исскуственной слезой)
Анамнез заболевания:
тиреотоксикоз в 1975г, лечение 7-8 л тирозолом. Выписки не сохранены.Последние 2 г ухудшение общего самочувствия, . сердцебиение, раздражительность, плаксивость, общая слабость, потливость.
по УЗИ ЩЖ от 20.07.12г: ЩЖ увеличена, нижние полюса не просматриваются, контуры волнистые, эхогенность средняя, паренхима неоднородная, кровоток усилен значительно.
О. объем предположительно 33,7мл.
В левой доле в заднес сегменте изоэхоген участок 14х14мм с тонким гипоэхогеннныи ободкеом, кровоток перинодулярный и единичнсый интранодулярный
Гормоны от ноября 2011г: ТТГ 20,0
повторно ТТГ 16,8, св Т4- 5,8, св Т3- 0,97
в 2007г ТТГ 7,0. ЗГТ не назначалась.
последние от сентября 2012г: ТТГ 9,5, св Т4- 0,66
Сцинтиграфия ЩЖ : выявлен горячий узел в левой доле, было предложено оперативное лечение, от которой пациентка воздержалась
ОАК в норме, холестерин 4,4 , глюкоза 4,7 ( от июля 2012г)
менопауза с 50л, тяжело протекал климакс, сейчас сравнивает общее состояние с климактер синдромом.
Объективно:
выраженная сухость кожи.
Щитовидная железа: увеличена до 1 ст, плотная неоднородная, безболезненная, узлы не пальпируются.. Тремор- нет. Глазные симптомы: отсутствуют
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст
Возможна ли функциональная автономия узла с гипотиреозом?
или усомниться в сцинтиграфии? Повторить сцинтиграфию? ( проводилась год назад с технецием)
Назначила Л тироксин по схеме.
отправила на пункцию узла левой доли. Заранее благодарна за ответы.

В принципе, конечно, все может быть - и автономия может быть настолько "маломощной", что не "перекроет" полностью неработающей остальной щитовидной железы. И смена тиротоксикоза гипотирозом в преклонном возрасте в эндокринологии известна. Лично я не сомневалась бы именно в сцинтиграфии - если четко был "нарисован" "горячий" узел. Повторять необходимости не вижу. Зачем по схеме 9и, кстати, по какой)? У бабушки хр. сердечная недостаточность, отеки, стенокардия выше 2 ФК, был инфаркт? Гипотироз на уровне субклинического - учитывая возраст, дать буквально 50-75 мкг тироксина, чтобы снять возможную симптоматику ("сердцебиение, раздражительность, плаксивость, общая слабость, потливость, повышение АД" - да, это ТОЖЕ может относиться к ГИПОТИРОЗУ). ТТГ поддерживать на уровне верхненормального (3 - 4 мМе/л) Зачем? нет необходимости пунктировать "горячий" узел. Даже если он сопровождается гипотирозом.

спасибо большое за быстрый ответ ! Как будет правильно звучать диагноз?

По формальному признаку: Узловой зоб с формированием функциональной автономии. Первичный гипотиреоз.

В этой ситуации, на мой взгляд, целесообразно исследовать АТ-ТПО как один из "больших" критериев АИТ.

спасибо, все поняла !

Не ясно зачем вообще проводить сцинтиграфию в гипотиреозе??

Но уж если сделано... Наиболее вероятно этот узел может быть просто участком неизмененной (работающей) ткани на фоне снижения захвата нефункционирующей тканью.

Само понятие автономии строится на том что узел должен вырабатывать гормоны независимо от ТТГ. В данной ситуации ТТГ высокий и узел функционирует соответственно уроню ТТГ. Какая это автономия??

Зачем что-то делать. Чем опасен этот узел?? Или есть серьезные опасения что из узла 1,4 см разовьется тиреотоксикоз???

Захват изотопа наверное не рассчитывали количественно. А цифры могли бы помочь...

Ни в коем случае не в порядке полемики - лишь общие соображения.

Да, сцинтиграфия уже выполнена - и ее приходится как-то интерпретировать и отображать в диагнозе.
ХАИТ - процесс диффузный, и сохранение всей остальной железой вряд ли более вероятно, чем исходное наличие компенсированной функциональной автономии, снижающей свою активность на фоне ХАИТ, приведшего к утрате функциональной активности всей массы тиреоидной ткани.
Впрочем, сознаю, что мое построение сугубо умозрительно.

Никто не предлагает ничего делать (за исключением вполне разумного предложения о лечении гипотиреоза), и, насколько я заметил, не было высказано опасений о развитии гипертиреоза, обусловленного узлом.

Я вспомнил про еще один вариант (по-моему более правдоподобный). Доля железы в этом месте может быть просто толще (анатомически это бывает часто) и при планарном изображении на сцинти объемного органа это будет выглядеть горячим узлом, такое мы проходили... после повторного УЗИ становилось все понятно. У нас дополнительный узи аппарат стоял прямо в радиологии.

Хорошо бы видеть сцинтиграмму: соответствует ли размер узла размеру зоны гиперфиксации и насколько фиксация изотопа в узле выше чем в окружающей ткани.

Кстати зачем определять у данного пациента АТ-ТПО?

Да, Вы правы - предпочтительно сопоставить описание УЗИ и скана, имея их перед глазами.
Клинического значения АТ-ТПО, естественно, не имеют - только позволят подтвердить диагноз АИТ и частично объяснить возможное снижение активности ФА на фоне аутоиммунной деструкции тироцитов.