Тактика обследования/тактика лечения

[acha]

Сообщение от audovichenko

На столе, во время стентирования, болел своим обычным приступом. С мааааа-леньким таким подъемчиком ST в V1-V2 (у нас принято мониторировать 12 отведений).

продолжаем провокационный допрос в сослагательном наклонении:

а не будь мскт какова вероятность получить КАГ была у пациента?

[audovichenko]

Сообщение от tourunov

Неправильно Сразу на КАГ надо...

Ну вот в общем-то о чем и речь... С другой стороны, все-таки до чего же велики компенсаторные резервы организма! Просто удивительно...
Ведь болел он, по-видимому, действительно только при присоединении спазма. Другое дело, при очередном таком спазме он имел все шансы нарастить тромбоз и получить своего Кондратия Иваныча по полной программе...

[audovichenko]

Сообщение от acha

а не будь мскт какова вероятность получить КАГ была у пациента?

Не знаю... Мы ведь не решаем этот вопрос - кардиолог просто записывает пациента в операционный план.

При обсуждении с лечащими врачами я высказала свое мнение (что стресс-тест был экстремизмом). На что мне резонно возразили на тему "если бы я был таким умным до, как моя жена - после"...

[chUmNick]

Хе! Т.е. все-таки "Мастер-Йода", т.е. "Принц-Метал" был...

Сообщение от audovichenko

...у пациента с высокой претестовой вероятностью ИБС и типичной клинической картиной - правильно ли мы поступаем, ставя его на нагрузочный тест, а не отправляя прямо в рентгеноперационную?

Глубокое ИМХО.
Если деньги позволяют - то лучше сразу на "освоение" квот... Чего гадать-то?
А вот когда осваивать нечего, вот тогда и начинаются всякие параллельные извивы.
Тьфу-тьфу, никто не помянул медикаментозные провокации коронароспазма...

[tourunov]

Незнаю я конечно... Мне кажется, имеет смысл обсудить с кардиологами разные возможные варианты, допустим: ОКС сп ST, ОКС бп ST, ОКС? и выработать план действий. А то на вторые сутки ставить на дорожку как-то жестко. Кстати, Ваши кардиологи ходит в cath lab?

Сообщение от chUmNick

Тьфу-тьфу, никто не помянул медикаментозные провокации коронароспазма...

Это отдельная "веселая" тема... Но, кстати, спазм вполне провоцируется и интубацией устья, а особенно, манипуляциями проводником в КА...

Кстати, это тема-иллюстрация того, за что я не люблю МСКТ-КАГ: даже если что там найдешь, все равно КАГ делать, а в артериях мелкого калибра зачастую не поймешь, есть значимый стеноз или нет (про кальций и стенты не говорю)- приходится опять, для перестраховки, отправлять на КАГ, а пациент тем временем накапливает дозу... Сколько Ваш, кстати, в итоге получил?
А для диагностики АА/РАА, ЧП-ЭХО, я думаю, было бы приемлимым вариантом.

[chUmNick]

Сообщение от audovichenko

...Мы ведь не решаем этот вопрос - кардиолог просто записывает пациента в операционный план...

Шоб я таки жил!
А нагрузка, ну... была допустима... Диагностический поиск доступными средствами... Типа... Рановато вот только конечно...

Сообщение от tourunov

...спазм вполне провоцируется и интубацией устья, а особенно, манипуляциями проводником в КА...

Ну да, тоже вариант! Сработавший!

[acha]

Сообщение от tourunov

... А то на вторые сутки ставить на дорожку как-то жестко....

а на вторые сутки после чего? (с точки зрения кардиолога и до мскт)

на экг при окс динамики нет
тропонин отрицательный
физ нагрузка переносится судя по всему вполне себе нормально (как до, так и после)
повторных приступов вроде как нет

остается относительная типичность приступа.
да и с орит пациент уходит на вторые сутки без диагноза ОКС

я думаю, что вполне себе допустима нагрузочная проба

[tourunov]

Сообщение от acha

я думаю, что вполне себе допустима нагрузочная проба

Наверное, теоретически, допустима.

Однако, на мой взгляд, такой типично наш пациент (т.е. кардиологов) должен прямым ходом направляться в cath lab, минуя блок. При каких-то сомнениях, тот-же ЭХО-КГ аппарат можно прикатить из блока (или воспользоваться портативными), например.

[acha]

Сообщение от tourunov

Наверное, теоретически, допустима.

Однако, на мой взгляд, такой типично наш пациент (т.е. кардиологов) должен прямым ходом направляться в cath lab, минуя блок. При каких-то сомнениях, тот-же ЭХО-КГ аппарат можно прикатить из блока (или воспользоваться портативными), например.

так в том то и дело что и на эхо все чисто

Забегая вперед, скажу еще про ЭхоКГ - тоже ничего особенного.

т.о. мы не имеем ни одного объективного подтверждения коронарной этиологии болей, ведь и врачи орит переведя пациента имели сомнения в этом.

за агрессивную тактику безусловно впервые возникший приступ с высокой предтестовой вероятностью коронарного характера болей и "типичность" приступа.

[angio]

интересный случай.

Изумительно, что за ИБС все факторы риска:
Мужчина, 53 года, курит 2-3 пачки сигарет в сутки на протяжении более 30 лет. Повышенный вес (1 степень), гипертония 3 степени повышения АД, о. холестерин - ~ 6 ммоль/л.
...и несмотря на это клинически пациент с трудом укладывается в ИБС.

Мне кажется, что если у человека действительно болит в груди, но у нас нет объективного подтверждения ИБС, НЕ НАДО СРАЗУтащить его в cath lab.

У нас и так теперь коронарография вместо здрасьте.

С выбранной тактикой вполне согласен, только на МСКТ повез бы с прицелом на аорту, а не коронары.

[tourunov]

Сообщение от angio

У нас и так теперь коронарография вместо здрасьте.

Небольшая, неизбежная в данном случае гипердиагностика, я думаю, не имеет решающего значения. Было бы гораздо хуже, если бы такие пациенты не получали вовремя инвазивной диагностики (что, собственно говоря, в большинстве российских стационаров и происходит, увы).

Теперь по конкретному больному:
Какова претестовая вероятность ИБС ? - довольно велика, если не сказать больше. Давайте воспользуемся официальной таблицей из гайдлайнов: мужчина больше 50 лет с типичной ангиной - 92 % + множество факторов риска. Теперь посмотрим, что нам даст стресс-тест (обычный, без визуализации) - даже если у пациента не будет вообще никакой депрессии ST (!), что само по себе мало вероятно, вероятность ИБС все равно довольно высока - 73 %, ну и зачем нам нужен такой стресс-тест, он ничего не опровергает по сути дела! (что этот пример прекрасно продемонстрировал) Если депрессия будет хотя бы 0.5 мм - вероятность уже 91 %! Далее - является ли ИБС нестабильной? Ответ: да, является, на основании того, что возникла в предшествующие две недели и доcтигла IV ФК (боли в покое), другой вариант - нестабильна из-за пролонгированных болей в покое. Таким образом, у данного пациента с высокой вероятностью имеется ОКС. Инвазивная тактика в большинстве случаев при ОКС является предпочтительной и это надежно доказано, кроме того, нет обстоятельств, которые бы могли помешать интервенции - например, анемия, возможно потребующая гемотрансфузии, ЯБЖ в стадии обострения, неподходящая анатомия для ЧКВ и т.д. Кроме того, сама по себе КАГ является прекрасным прогностическим инструментом. В заключении скажу о дифференциальном диагнозе: боли, так описанные, не характерны для плеврита и пневмоторакса, кроме того, физикальное обследование - без особенностей, для пневмонии характерно начало на фоне "простуды", перикардит обязан вызвать изменения ЭКГ, при ЭХО-КГ, рентгене ОГК - б/о - что подтверждает незаинтересованность легких (в т.ч. ТЭЛА) и сводит к минимуму риск пропустить РАА/АА. Более того, такая клиника не характерна для РАА. Вот пищеводные дела более вероятны, но этот диагноз исключен ЭГДС. Что еще остается? Костно-мышечные дела тоже не очень подходят, т.к. для них характерно постепенное начало и окончание, большая длительность болей... Остается только ОКС и психическое заболевание... Дальше понятно: исключаем ОКС - начинаем думать в сторону какого-нибудь тревожного расстройства. Вот так.

[oldangio]

Это отдельная "веселая" тема... Но, кстати, спазм вполне провоцируется и интубацией устья, а особенно, манипуляциями проводником в КА...
Скажите, а что такое манипуляции проводника в КА при коронарографии? Вы катетеризируете артерию проводником и затем вводите катетер? Вроде бы обычно если катетер на встает в устье, то его просто меняют на другой размер или тип.

[tourunov]

Сообщение от oldangio

Скажите, а что такое манипуляции проводника в КА при коронарографии? Вы катетеризируете артерию проводником и затем вводите катетер? Вроде бы обычно если катетер на встает в устье, то его просто меняют на другой размер или тип.

Нет, конечно. Просто если при проведении проводника уже на этапе вмешательства, а не диагностики, возникает спазм - это дополнительный повод подумать о спастическом компоненте в генезе стенокардии у данного больного.

[Dr.]

Сообщение от tourunov

для пневмонии характерно начало на фоне "простуды"

Ну, для пневмонии много чего характерно, например, за последний год - две пневмонии с началом в виде болей в левом подреберье. Без температуры, кашля. В течение суток появляется рентгенкартина (при поступлении - чисто) и другие жалобы. Но за это время один из пациентов почти созрел на лапароскопию

[Abugov]

Сообщение от tourunov

Нет, конечно. Просто если при проведении проводника уже на этапе вмешательства, а не диагностики, возникает спазм - это дополнительный повод подумать о спастическом компоненте в генезе стенокардии у данного больного.

Не уверен, что видя спазм на проводник, можно говорить о вазоспастической стенокардии.