Резистентность к тиреоидным препаратам

[tatyanaspb]

Ко мне на консультацию пришла пациентка:Женщина 48 лет 70 кг. В апреле 2010г в больнице республики Якутии,где она тогда проживала установлен диагноз АИТ, атрофическая форма, первичный гипотиреоз, изначально назначена ЗГТ Л Тироксин 125 мкг, но компенсации достигнуто не было. В течение года дважды находилась на госпитализации в отделении эндокринологии по поводу тяжелого гипотиреоза,резистентность к тиреоидным гормонам(последняя госпитализация апрель-май 2011). Постепенно увеличивали дозировку тиреоидных препаратов, на момент настоящей консультации (23.07.2011) ТТГ 78мкМЕ/мл(0.35-4.0), свТ3 0.65 (3.5-6.5),свТ4 0.01(11.5-22.7) , АТ к ТПО 800. Принимает ЛТироксин 200мкг, Трийодтиронин 50 мкг. Клинический гипотиреоз-обращает внимание бледность и сухость кожных покровов, периорбитальные отеки, парез гортани(в течение нескольких месяцев),ЧСС 78 уд в мин, АД 95/60 мм.рт.ст. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца пригушены. Со слов пациентки,за последний год, на фоне госпитализации в отделение эндокринологии (получала электрофорез крови, гормональную терапию-метилпреднизолон(в выписке не указано) состояние улучшалось,но через месяц опять отмечала ухудшение общего самочувствия. У матери-АИТ.
В 2010г выполняли МРТ головного мозга-без патологии. В 2011г на рентгене костей черепа признаки остеопороза костей турецкого седла.
НМЦ отметила онократно в апреле 2011г (менструации дважды за месяц),консультирована гинекологом.Постоянно принимает Кардиомагнил, аспаркам, курсами предуктал. конкор.
Я увеличила дозировку Трийодтиронина (постепенно до 100 мкг),ЛТироксин в прежней дозировке,рекомендовала дообследование(калий,натрий, кальций, фосфор, АЛТ, АСТ, кортизол, АКТГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости).
Я впервые встретилась с таким клин случаем, подскажите тактику ведения, доп методы обследования,может быть у кого-то были такие пациенты. Заранее спасибо.

[Anna_Shvedova]

Первое, что требуется исключить - отсутствие приема тироксина. Очень сомнительны такие экзотические варианты первичного гипотиреоза, которые развились в 48 лет. ИМХО, в таких случаях под визуальным контролем мед персонала должен применяться препарат, причем в течение довольно длительного времени.
У меня была такая пациентка. С дозой тироксина якобы 300 мкг. Очень активная в плане социальной поддержки, она добилась получения 1 группы инвалидности по заболеванию "ХАТ. Гипотиреоз".

[disdas]

Не понятен мотив назначения аспирина менструирующей женщине. Наличие стенокардии просто крайне сомнительно и явно ничем не подтверждено -что там делает предуктал? Аспарокам ввиду полной бесполезности даже не обсуждается.....
А разве конкор при гипотирозе препарат выбора? Какой там пульс и давление у больной?

[Anna_Shvedova]

При гипотиреозе нет препаратов выбора в отношении артериальной гипертензии, насколько мне известно. Симптоматическая АГ, вызванная гипотиреозом, ухоходит после компенсации оного. А эссенциальную лечим по тем же принципам. И вопроса о препаратах выбора при гипотиреозе нет, потому что компенсировать его в подавляющем большинстве случаев - не проблема.

Про аспаркам, кардиомагнил, предуктал (даже если бы стенокардия была) мы пропустили, потому как главный вопрос в другом. Спасибо!

[Melnichenko]

Гипотироз сам по себе у 30% вызывает гипертензию , и у такого же количества - тахикардию.
Рекомендация по специфической терапии этих состоний нет =- лечить основной заболевнаие + синдромальная терапия

[tatyanaspb]

Спасибо всем большое за помощь.Со слов пациентки она принимала разные препараты тироксина (L Тироксин,Эутирокс) и в правильном режиме (т.е натощак и даже утром за 2 часа до еды). Действительно пациентке дали II группу инвалидности,но мне кажется это безумие доводить себя до такого ради группы инвалидности.
Привычное АД 90/60-110/70 мм.рт.ст,со снижением до 80/40 мм.рт.ст, PS обычно 80-100 уд в мин,ритмичный. Так же у пациентки склонность к гипокали-и натриемии. А назначение аспирина, предуктала, аспаркама, конкора входит в лечение дисгормональной кардиомиопатии (ИБС. Стенок.напряжения.ХСН). Я например всегда при выявлении первичного гипотиреоза назначаю на 1 мес Магнерот.
Я планирую назначить этой пациентке препараты иода (150-200 мкг/сут)

[Anna_Shvedova]

Уважаемая коллега, лечение гипотиреоза, к счастью, довольно простая вещь. Ни в англоязычной литературе, ни в отечественных рекомендациях Вы не найдете пункта о назначении магнерота. Вероятнее всего, потому что польза от его назначения вряд ли имеется.

А назначение аспирина, предуктала, аспаркама, конкора входит в лечение дисгормональной кардиомиопатии (ИБС. Стенок.напряжения.ХСН).

Диагноз ИБС: стенокардия напряжения должен быть подтвержден нагрузочными пробами, и очень сомнителен у женщины 48 лет. Аспаркам с предукталом не нужны даже при стенокардии. Диагноза "дисгормональная кардиомиопатия" не существует. Если Вы имеете в виду изменения сердца при гипотиреозе, то где можно прочитать о необходимости такой терапии при декомпенсированном гипотиреозе? И чего мы хотим добиться, назначая конкор при исходном АД 90/60?

С какой целью планируете назначить препараты йода?

Резистентность тканей к тиреоидным гормонам (т.н. периферический гипотиреоз) встречается крайне редко и является врожденной патологией. Проявления такие же, как при врожденном гипотиреозе (низкий рост, нарушения умственного развития), а в анализах Вы увидите высокий ТТГ В СОЧЕТАНИИ с ВЫСОКИМИ уровнями Т4 и Т3. Тиреоидных гормонов МНОГО, а ткани к ним резистентны.
У Вашей пациентки - банальный первичный гипотиреоз. Низкий (очень низкий, на самом деле) уровень Т4 и высокий ТТГ. И совершенная невозможность этот гипотиреоз компенсировать. Уж какой-то эффект от приема тироксина должен быть, правда? Даже если предположить слабовероятную мысль о плохом всасывании.
Если этот прием есть.

Теоретически Вы можете хотя бы предположить, что происходит с пациенткой? Каков механизм неэффективности тироксина?
Это может быть мальабсорбция (тогда должна быть клиника гастроинтестинальной патологии); может быть нарушено всасывание на фоне целиакии (возможно, имеет смысл определить антитела к глиадину), может быть снижение эффективности тироксина на фоне приема некоторых лекарств (Вы из не перечислили), но тем не менее, при таких анализах на фоне такой терапии наиболее вероятна некомплаентность.

В стране нашей внутривенной формы нет, чтобы проверить идею на счет мальабсорбции и псевдомальабсорбции. Остается прием препаратов под контролем - по крайней мере, в течение 10-14 дней, с последующим контролем свТ4.

[YULKO]

Это на русском: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]