in stent рестеноз

[vitti]

Уважаемые коллеги! Хочу обсудить с Вами случай, интересный на мой взгляд.
Пациент 60лет, не курит, инфарктов в анамнезе нет, стенокардия с 2008г., по поводу чего в уважаемом учреждении выполнена ангиопластика и стентирование ПНА (taxus) и ПКА (2 taxus-а). После чего, боли не беспокоили, чувствовал себя удовлетворительно. В 2011г. возврат стенокардии, на КАГ окклюзия в ПКА ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

[vitti]

Выполнили реканализацию и имплантировали 2 promus-а в апреле 2011г.

[vitti]

Затем через 8 месяцев (декабрь 2011г.) возврат клиники стенокардии, выполнили КАГ, в ПКА - рестеноз, выполнили баллонную ангиопластику.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После чего клиники нет, пациент чувствует себя отлично.
Однако, через 4 месяца (апрель 2012), опять возникли прежние жалобы, на КАГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пациент стабильный, болеет при ходьбе на расстояние 50-100 м. Из терапии: конкор 5 мг/сут, тромбо асс 100 мг/сут, плавикс 75 мг/сут, симгал 20 мг/сут, энап 10 мг/сут.

Что делать дальше?

[angio]

А он не диабетик?

Сменить статин и увеличить дозу. Разбалонировать еще раз. Попробовать DEB. Попробовать локально имплантировать Сайфер - вариантов много.

______________________
P.S.: файлы первой ссылки не читает даже MediaPlayerClassic

[yarter]

Необходимая реваскуляризация может быть достигнута путем АКШ,например.
Ранний возврат клиники стенокардии высокого функционального класса,на фоне субОМТ,устойчиво рецидивирующие проблемы с эндопротезами в ПКА и многососудистый характер поражения - достаточно веские основания для АКШ,в качестве тактики дальнейшего введения(ИМХО).

[vitti]

[quote=angio;1660799]А он не диабетик?

Диабета у него нет.

[vitti]

Сообщение от yarter

Необходимая реваскуляризация может быть достигнута путем АКШ,например.
Ранний возврат клиники стенокардии высокого функционального класса,на фоне субОМТ,устойчиво рецидивирующие проблемы с эндопротезами в ПКА и многососудистый характер поражения - достаточно веские основания для АКШ,в качестве тактики дальнейшего введения(ИМХО).

На АКШ пациент согласен.
На сколько целесообразно выполнение АКШ при отсутствии гемодинамически значимого поражения в ПНА?

[yarter]

Сообщение от vitti

На АКШ пациент согласен.
На сколько целесообразно выполнение АКШ при отсутствии гемодинамически значимого поражения в ПНА?

целесообразность в данном случае определяется клиникой стенокардии высокого функционального класса и поражением ПКА.
хотя,можно и дальше выполнять повторные эндоваскулярные вмешательства,их количество обычно зависит от терпения пациента

[ZhaStas]

А можно для начала попытаться полечить пациента адекватной (!) медикаментозной терапией)

[Gilarov]

Сообщение от angio

Сменить статин и увеличить дозу.

Вроде бы статины не влияют на риск рестеноза или мне так кажется?

[cerebellum]

Доброго времени суток!
Заинтересовал случай. Обращают на себя внимание некоторые моменты:

1. К сожалению, никак не удалось посмотреть серии, расположенные в архиве по самой первой (и самой тяжелой!) ссылке ни одним из доступных мне плееров. Подозреваю, что причина в обезличенности файлов, вообще не содержащих расширения. Ручное присвоение форматов avi и mpeg мне не помогло, так что этот этап приходится исключить из анализа.

2. Судя по статичным картинкам от апреля 2011 года, в уважаемом © заведении 2 Таксуса имплантированы без оверлэпа, и именно в этой области рестеноз стал окклюзирующим.

3. Сложно, опять же, судить по статичным картинкам, - есть подозрение, что имплантация двух Промусов от того же апреля 2011, субоптимальна – на мой вкус не хватает щедрой постдилатации NC.

4. Исследование от декабря 2011 впервые дает представление о состоянии ЛКА.
Что касается БАП – отчетливо видно на итоговом результате, что остаточный стеноз в области, где на сегодняшний день (апрель 2012) сформировался последний субокклюзирующий рестеноз, составляет до 40%Д

5. Исследование от апреля 2012 дает повторное представление о состоянии ЛКА
(и, субъективно, несмотря на разные увеличения, имеет место отрицательная динамика)

6. А для чего залезли пациенту в почки? Расскажите, раз уж документированно "спалились" ))

Если я прав, то техническими дефектами (совершенно объективными и вынужденными, не подумайте, что я намекаю на криворукость), а не особенностями метаболизма или фармакодинамики можно объяснить злоключения пациента: неармированный участок бляшки в "уважаемом" © заведении вызвал бурный рестеноз —> имплантация длинного металлического каркаса без адекватной постдилатации (рестеноз ожидаем) —> БАП с сохранением остаточного стеноза (от БАП чуда никогда не ждем) —> локальный субокклюзирующий рестеноз.
Еще раз подчеркну – все эти размышления, весьма затруднительные и относительные в условиях "не DICOM", - направлены только к одному: вполне вероятно, что проблему удастся окончательно решить имплантацией оптимального DES (3.5? 4.0?) с щедрой постдилатацией NC-баллоном. Разумеется, присовокупив в конце концов ОМТ.
Думаю, также, что это более щадящий вариант, чем хирургическая реваскуляризаци на 3-4 шунта (ОА изменена значимо; бифуркационная интермедиа от устья и ПНА могут не понравиться агрессивному кардиохирургу..), учитывая, что ПКА стентирована до зоны креста, и шиться придется в некрупную левожелудочковую артерию, и не всегда эти анастомозы функционируют блестяще.

Сообщение от Gilarov

Вроде бы статины не влияют на риск рестеноза или мне так кажется?

Подозреваю, что коллега имел ввиду отрицательную динамику атеросклероза по КАГ

[angio]

Откровенно говоря, мне неизвестно от чего при одинаковых вводных у одного пациента возникает рестеноз, а у другого нет.
По известным данным снижать частоту рестеноза могут:
а) имплантация стента (по сравнению с БАП) - речь о коронарах
б) постдилатация высоким давлением
в) имплантация DES

по некоторым данным имеются положительные отзывы о DEB.

Тем не менее, никто не отрицает, что в определенном проценте случаев DES'ы тоже зарастают. Если кто-либо может сказать почему это происходит и как с этим бороться (эндоваскулярно), видимо, это будет очередной переворот.

Искренне хочется верить, что при выполнении ВМП (квот) в расходник включен NC-баллон и доктора об этом не забывают. Предлагаю этот этап считать выполненным, тем более у пациента с TLR. (возможно, я наивен)

В отсутствие материала, где запечатлены все этапы каждого инвазивного вмешательства, включая позиционирование стентов, считаю не корректным высказывания о "технических дефектах" выполненных процедур.

Почему я предложил имплантировать Сайфер? Потому, что имеется мнение об отсутствии эндотелизации в данных протезах.

Работ по влиянию статинов на рестеноз не знаю. А может уних не открыт еще данный плейотропный эффект...
Данная фраза в большей степени предназначалась для усиления медикаментозной терапии.

[efns]

Уважаемые коллеги, очень нтересная и практически важная дискуссия. Но, возникает вопрос - как с учетом показаний и противопоказаний будет протекать хирургическая коррекция данной группы пациентов с 2013 года. Напомню , по заверениям Минздравсоцразвития с 1 января 2013года стандарты оказания медпомощи будут носить не рекомендательный, а обязательный характер. Какой стент, какую тактику будет выбирать кардиохирург, или весь блок этих пособий будет платный.
Или стентировние можно будет делать "подешевле" и "подороже", игнорируя рекомендации, подчиняясь стандартам. И кто будет отвечать за качество оаказания медпомощи- кардиохирург или человек утвердивший стандарты( или написавший). Извините , если не в тему.

[vitti]

Сообщение от cerebellum

4. Что касается БАП – отчетливо видно на итоговом результате, что остаточный стеноз в области, где на сегодняшний день (апрель 2012) сформировался последний субокклюзирующий рестеноз, составляет до 40%Д

5. Исследование от апреля 2012 дает повторное представление о состоянии ЛКА
(и, субъективно, несмотря на разные увеличения, имеет место отрицательная динамика)

6. А для чего залезли пациенту в почки? Расскажите, раз уж документированно "спалились" ))

Если я прав, то техническими дефектами (совершенно объективными и вынужденными, не подумайте, что я намекаю на криворукость), а не особенностями метаболизма или фармакодинамики можно объяснить злоключения пациента: неармированный участок бляшки в "уважаемом" © заведении вызвал бурный рестеноз —> имплантация длинного металлического каркаса без адекватной постдилатации (рестеноз ожидаем) —> БАП с сохранением остаточного стеноза (от БАП чуда никогда не ждем) —> локальный субокклюзирующий рестеноз.
Еще раз подчеркну – все эти размышления, весьма затруднительные и относительные в условиях "не DICOM", - направлены только к одному: вполне вероятно, что проблему удастся окончательно решить имплантацией оптимального DES (3.5? 4.0?) с щедрой постдилатацией NC-баллоном. Разумеется, присовокупив в конце концов ОМТ.
Думаю, также, что это более щадящий вариант, чем хирургическая реваскуляризаци на 3-4 шунта (ОА изменена значимо; бифуркационная интермедиа от устья и ПНА могут не понравиться агрессивному кардиохирургу..), учитывая, что ПКА стентирована до зоны креста, и шиться придется в некрупную левожелудочковую артерию, и не всегда эти анастомозы функционируют блестяще.

4. Остаточный стеноз безусловно имеется, на мой взгляд не более 30% (мой субъективный взгляд)
5. Несмотря на разные увеличения и немного отличающиеся проекции, действительно можно предположить незначительную прогрессию поражения в ПНА. Но стеноз остается гемодинамически не значимым (по данным ангиографии).
6. В 2008 г. в уважаемом учреждении ему выполняли стентирование коронарных и почечных артерий (исходных данных нет).

[vitti]

Сообщение от angio

Почему я предложил имплантировать Сайфер? Потому, что имеется мнение об отсутствии эндотелизации в данных протезах.

Если ему поставить Сайфер, учитывая имеющийся двойной слой стентов, возрастает риск очень позднего тромбоза стента после прекращения приема плавикса, следовательно придется рекомендовать прием двойной антиагрегантной терапии пожизненно, что может быть сопряжено с риском развития кровотечения.