Могут ли врачи общего профиля применять антидепрессанты?

[Darina38]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Интересно мнение пси-специалистов по данной статье.

[pliz]

Вот самые интересные выдержки:

В основе большого количества ошибок, допускаемых врачами общего профиля, лежит их неготовность к адекватному межличностному взаимодействию с пациентами, клиническое состояние которых определяется нарушениями поведения и психосоциального функционирования. В связи с этим врачи обычно придают чрезмерное значение соматическим симптомам и признакам вегетативных дисфункций, имеющимся у пациентов. При этом они не уделяют должного внимания общему психофизиологическому состоянию больного, его поведению и характеру эмоционального реагирования, а также недооценивают значимость стрессовых событий и особенностей микросоциального окружения.

[...]

Кроме того, врачи общей практики не готовы к проведению активных психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий [Bull et al., 2002]. Зачастую у них отсутствует понимание сложной природы психических расстройств, их динамики и природы коморбидности. Следствием этого является механистическое (или наоборот, мифологизированное) понимание этиопатогенеза психических расстройств и механизмов терапевтического эффекта [Anderson et al. 2001].

[...]

...антидепрессанты из группы СИОЗС примерно одинаковы по своему основному фармакологическому действию. В то же время спектр их побочных эффектов различен. К наиболее частым из побочных эффектов относятся – диспепсия и нарушения в сексуальной сфере. Диспептические явления (тошнота, рвота, усиление перистальтики, диарея), отмечаются у 30–50% больных и, как правило, редуцируются на протяжении 2–4 недель терапии. Что же касается сексуальных расстройств (задержка оргазма и эякуляции, снижение либидо), то они отмечаются в 20–40% и более стабильны. К нежелательным эффектам терапии, которые следует иметь в виду при применении СИОЗС, относятся также усиление тревоги в начальном периоде терапии и возникновение синдрома отмены при прекращении их приема.

[doctor101]

PHP код:

Интересно мнение пси-специалистов по данной статье. 


Жаль Дарина,что Вас интересует ТОЛЬКО мнение ограниченного круга специалистов.Но это Ваше право,что интнресует,то и получаете,а получили отрывки,из,уверен,прочитанной Вами целиком статьи.
С моей точки зрения вопрос хороший, и мнение врачей общего профиля,или семейных,дало бы Вам больше информации по этому вопросу.

[Aminazinka]

Чтобы назначить лечение депрессии антидепрессантами, надо иметь право по закону выставить диагноз депрессии, то есть диагноз из кластера F, то есть диагноз психического расстройства.
А по закону "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан РФ при ее оказании" исключительным правом выставлять диагноз психического расстройства обладает врач - психиатр.

[pliz]

Ирина Геннадьевна, можете прокомментирвать слова автора статьи:

Некоторые отечественные специалисты полагают, ссылаясь на Закон "O психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (2004), что установление диагноза психического расстройства в нашей стране является исключительной прерогативой психиатров. Однако в законе на самом деле говорится всего лишь о том, что "заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов..." (статья 20). Никаких запретов на диагностику психических расстройств врачами общего профиля в целях оказания лечебной помощи здесь не устанавливается. Более того, в статье 10 этого же закона прямо написано, что "диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами...", т.е. приоритет в диагностике психических расстройств отдается официальным международным рекомендациям и сложившейся практике.

А то получается некоторое разночтение - и хочется понять, как же всё-таки должно быть на самом деле?

[Aminazinka]

Автор статьи опирается на собственное толкование закона, которое в свою очередь основано на чтении того, что написал кто-то другой. А закон такого толкования не допускает. Интернист может установить "предварительный диагноз", то есть написать "депрессия?" и отправить к психиатру. Назначать лечение, конечно, запретить нельзя. Но последствия от неудачи такого лечения будут разными. Не секрет, что пациенты с депрессией периодически кончают с собой. Такова особенность патологии. Так вот психиатр за суицид пациента с депрессией получит выговор. Интернист может сесть в тюрьму за халатность (несвоевременное направление или ненаправление к психиатру будет трактоваться около этого термина) - потому что судья не будет читать доктора Боброва, он прочтет закон:

Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания

(1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

(...)
Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь

(1) Психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 10.01.2003 N 15-ФЗ)
(2) Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами-психиатрами, указываются в уставных документах; информация о них должна быть доступна посетителям.
(в ред. Федерального закона от 10.01.2003 N 15-ФЗ)

Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи

(1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.
(3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом.
(...)
Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи

(1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.
(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Обратите внимание, врачи других специальностей в законе не упоминаются совсем. А нормы в отношении допуска к оказанию психиатрической помощи прописаны однозначно.
Мнение свое судья выразит примерно так:

Вопрос: Расскажите об особенностях правового статуса медицинских работников и медицинских учреждений при оказании психиатрической помощи.

Ответ: В ст. 18 Закона РФ от 02.07.92 г. N 3185-1 (ред. от 22.08.2004 г.) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусмотрен исчерпывающий перечень субъектов, имеющих право на оказание психиатрической помощи, а именно:
1. государственные и негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения;
2. частнопрактикующие врачи-психиатры, которые получили лицензию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами-психиатрами, указываются в уставных документах; информация о них должна быть доступна посетителям.
Порядок допуска к психиатрической деятельности определен в ст. 19 выше указанного Закона. Так, право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.
Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.
При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.
В соответствии со ст. 22 рассматриваемого Закона врачам-психиатрам и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи предоставляются следующие гарантии:
- право на сокращенную продолжительность рабочего времени,
- право на дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации, а для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат:
- обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей;
- обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

Старший преподаватель
кафедры медицинского права
ММА им. И.М.Сеченова

Обратите внимание, выделенный текст идет через запятую. То есть "И установление диагноза И решение об оказании помощи в недобровольном порядке И дача заключения". А не "установление диагноза только в случае, если требуется недобровольное лечение или дача заключения для него".
Обращаю также внимание на то, что пациент, страдающий депрессией, кончает с собой не так, как это делают люди с разной личностной патологией - без явно заметного предупреждения. Они не устраивают сцен с вылезанием на подоконник, заламыванием рук и прочее. Они делают это молча, быстро и чаще всего очень эффективно. Поэтому дать гарантии, что у пациента нет ничего такого в намерениях, не могут даже опытные психиатры. Они просто принимают превентивные меры, исходя из того, что видят. И даже эти меры не всегда предотвращают суицид.

[LupusDoc]

Уважаемая Aminazinka,

спасибо за превосходный разбор предыдущего вопроса.
Не могли бы Вы прояснить возможность назначения в России антидепрессантов врачами общей практики по показаниям, не связанным с депрессией - например, дулоксетина по поводу болевой формы диабетической нейропатии?

[Aminazinka]

Если назначение не связано с установлением диагноза психического расстройства - не вижу препятствий. Неврологи широко пользуют амитриптилин при ГБН, насколько я знаю, онкологи - для уменьшения болевого синдрома.
Трудности тут возникают именно в момент постановки диагноза психического расстройства. Этих трудностей нет, когда речь идет о лечении соматического заболевания в соответствии со стандартами или общепринятой практикой.

[Lyubimova]

ПА еще неврологи имеют право в РФ диагностировать и лечить. Итересно, как это сочетается с законом о псих. помощи.

[Aminazinka]

Сообщение от Lyubimova

ПА еще неврологи имеют право в РФ диагностировать и лечить.

Где это написано?

[Darina38]

На самом деле, не стоит относиться к результатам тестирования на наличие депрессии, как к "истине в последней дистанции" ...ИМХО... Или достаточно только тестирования? Меня эта статья навела на мысль о том, что врачи общего профиля должны как минимум уметь выявлять подозрение на депрессию, к сожалению, многие из них, я не имею ввиду врачей-участников форума (на моем примере - это были гастроэнтерологи), не имеют понятия о синестопатиях, ипохондрических неврозах и соответственно депрессии. Больные годами обследуются всевозможными методами и принимают различные препараты. Распространенный в этом случае диагноз - это "синдром раздраженного кишечника", а как много может скрываться под этим диагнозом. Вот теперь хотелось бы узнать и мнение врачей других специальностей по этому поводу. Как обстоит с этим вопросом дело в России, в Израиле, на Западе и т. д..

[Aminazinka]

Тестирование это не врачебный метод диагностики, насколько я знаю. Основой для заключения врача о наличии болезни или подозрении на нее обычно является опрос пациента и его осмотр. Потом дообследование на основании гипотез. Если скрининговая шкала Краснова на столе врача общей практики есть и она помогает ему в правильном диагностическом алгоритме - хорошо. Если у врача нет вообще представления о том, что болезни человека не ограничиваются его специальностью, а курс психиатрии (онкологии, фтизиатрии, ЛОР-болезней, и прочего, не относящегося к его специальности) он "знал, но забыл" и вследствие этого не может заподозрить, что пациент пришел не по адресу - тут никакие тесты не помогут.
Голову врача тесты не заменяют.

[Lyubimova]

Где это написано?

Об этом уже немного говорилось здесь: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=27860 И еще была тема, но сутки листаю архив - не могу найти.
Через поисковик - у всех неврологов в списке обращений с болезнями указаны панические расстройства. В понедельник спрошу лично - они-то должны знать бумагу, на основании которой работают.
Интересно - тотальное беззаконие или лазейка в законе?

[Aminazinka]

Заодно поищите код МКБ - 10, которым обозначаются ПА. Тогда, думаю, раздумий будет меньше, а картина станет яснее.

[Lyubimova]

Грубо, очень грубо...

Речь именно о том, что у неврологов каким-то образом есть право кодировать ПА как и положенно F.41.0 Ну да ладно...