Вопросы коллегам!

[angio]

Стент Cre8 - выпускается итальянской конторой, данное название иногда мелькает в НЕзаинтересованных докладах зарубежных коллег. Лично мы не работали.

[audovichenko]

Успела поработать непокрытым стентом этой же конторы. Впечатление - вполне приемлемый в работе стент.

[audovichenko]

Сообщение от audovichenko

Успела поработать непокрытым стентом этой же конторы. Впечатление - вполне приемлемый в работе стент.

В дополнение - коллега порвал баллон под этим стентом - на 22 атм. Тоже, кстати, вполне приемлемый результат (RBP - 16 атм).

P.S. прошу не спрашивать, почему он был вынужден использовать такое давление имплантации

[Viachaslau]

Добрый день Уважаемые коллеги.
Хотелось бы получить информационную помощь от людей более опытных или знающих в отношении нижеприведенного (в хронологическом порядке):
Пациент №1. Женщина около 60 лет, поступает с диагнозом STEMI от 6 до 12 часов, гемодинамика стабильная, сохраняются подъемы по передней стенке, невыраженный болевой синдром. Экстренная КАГ — окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Проводник в дистальные отделы ПМЖВ (без особенностей, просвет истинный), пластика баллоном 1,5-15 в области окклюзии (проксимальный сегмент ПМЖВ до 3,0). Контроль — востановление просвета ПМЖВ TIMI-3 и “свист» контраста тонкой струей в полость перикарда в зоне ангиопластики с дестабилизацией гемодинамики. Баллон в область разрыва, протамин в расчетной дозировке, стабилизация состояния. Ждал 30 минут (дабы не возникало разночтений — коронарных графт-стентов в наличии НЕТ), контроль — ПМЖВ проходима, сброса контраста в перикард не определяется. Консилярно (+кардиолог, +кардиохирург) принято решение о динамическом наблюдении. Перевод в ОАРИТ. Через час после перевода остро возникшая внезапная гемотампонада, остановка сердечной деятельности. Дренирование перикарда, СЛР в полном объеме. На вскрытии: гемотампонада, обширный передний ИМЛЖ, фиксированный сгусток в области ПМЖВ, разрыв достоверно не определен.
Вопрос 1.1.Оправдана ли в данном случае выжидательная тактика, либо надо было дренировать перикард сразу после стабилизации состояния пациента независимо от результатов контрольной ангиографии?
1.2. Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции), если да то как часто?
Пациент №2. Мужчина 65 лет, поступает с диагнозом STEMI до 6 часов, кардиогенный шок. Экстренная КАГ — массивная тромботическая окклюзия ПМЖВ в проксимальном сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Проводник в ПМЖВ, мануальная тромбэкстракция. При контроле — восстановление проходимости ПМЖВ, + объемный, массивный сброс контраста в перикард. Остановка сердечной деятельности, СЛР, баллон в область разрыва, дренирование перикарда. На вскрытии: гемотампонада, обширный передний ИМЛЖ, разрыв ПМЖВ.
Вопрос: 2.1. (см.1.2.) Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции) с, соответственно, тромбозом в данной области, если да то как часто? Можно ли данную ситуацию как-то предвосхитить?
Пациент№3. Женщина 80 лет, поступает с диагнозом STEMI от 6 до 12 часов. Экстренная КАГ — тромбоз ПЖВ в среднем сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Выполнено стентирование ПМЖВ с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Через 6 дней после стентирования — рецидив инфаркта в области ПМЖВ, кардиогенный шок. При УЗИ — признаки гемоперикарда без угрозы гемотампонады. Экстренная КАГ — тромбоз стентов ПМЖВ без дистального контрастирования. Принято решение от интервенции воздержаться в пользу медикаментозной терапии в связи с высоким риском развития гемотампонады и летального исхода. Через 2 дня на вскрытии: гемотампонада, обширный циркулярный ИМЛЖ, нарушения целостности миокарда отчетливо не визуализировано, в области ПМЖВ — фиксированный сгусток.
Вопрос 3.1. Оправдана ли в данном случае выжидательная тактика или же надо было дренировать перикард и на этом фоне открывать ретромбоз ПМЖВ (учитывая, что коронарных графт-стентов у нас по прежнему НЕТ). Вопрос об экстренном КШ даже не рассматривался по «техническим причинам».
Пациент №4 (пока последний). Мужчина 74 года. Перевод из другого стационара с диагнозом STEMI более 12 часов, кардиогенный шок, гемоперикард без угрозы гемотампонады. Экстренная КАГ — тромбоз ОВ на границе среднего и дистального сегментов. Тип КС — правый. Консилярно принято решение о дренировании перикарда с последующей интервенционной реваскуляризацией. Пациенту выполнена нижнесрединная медиастинотомия, удалено около 300 мл лизированной крови и сгустки. Интраоперационно — стабилизация гемодинамики, «ушли» от инотропной поддержки, увеличение ФВ. При переводе в катлаб — асистолия, СЛР, электро-механическая диссоциация. Вскрытие завтра...
Вопрос 4.1. (см. 1.2., 2.1) Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции) с, соответственно, тромбозом в данной области, если да то как часто? Можно ли данную ситуацию как-то предвосхитить?
Вопрос 4.2. Я так понимаю, что это не последний случай, посему встает вопрос: «ТАК ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?» Коронарных графт-стентов все так же НЕТ.
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[rsp]

Достаточно интересные клинические наблюдения. Вы не могли бы выложить на файлообменник эти фильмы? (если это, конечно, не затронет ни чьих авторских интересов). Какими проводниками выполнялась реканализация артерий?

[angio]

Опыт небольшой. Перфорации проводником, после баллонной дилатации или имплантации стента были. Спонтанных перфораций пока не видел. Ушел изучать мат.часть.

P.S.:
1. почему дренирование перикарда, выполняется через медиастинотомию, а не пункционно?
2. расслоения аорты ни у кого из этих пациентов не было?

[Viachaslau]

Добрый день Уважаемые коллеги.
Вскрытие последнего (пока) пациента выявило несвежий циркулярный инфаркт, гемотампонаду с тромбозом дренажа, острую аневризму ЛЖ с разрывом миокарда и тромбозом в области разрыва, разрыв в области тромбированной ОВ. Пациент был скорее инакурабельным первично.? (может имеются другие мнения).
По поводу остального: кино выложить можно, но оно достаточно стандартно (проводник, баллон или тромбэкстрактор, перфорация, баллон, динамика), относительно расходников: проводник - без изысков, у кого какие предпочтения (мои - Fielder или BMW в качестве WH), во всех описанных случаях перфорация проводником крайне затруднительна, т.к. проведение последнего трудностей не вызвало; при отсутствии реканализации на проводнике и при наличии признаков тромбоза чаще делаем тромбэктомию катетером Rebirth 6Fr (2-х просветная китайская подделка, не помню кто оригинал); с баллонами сильно не намудришь. Почему медиастинотомия - это к кардиохирургам, они считают это более безопасным и надежным (пункции перикарда выполняются только в самых крайних случаях, когда медиастинотомия невыполнима по ряду причин). Расслоения не было ни у одного.
Есть такая теория (только теория!!!): коронарный тромбоз всегда ассоциирован с дестабилизацией атеросклеротической бляшки (это не теория), то есть с разрывом последней, если артерия, а соответственно, и бляшка интимно прилежит к эпикарду, то, в случае ее спонтанной диссекции не может ли надрыв перейти на эпикард с излитием части крови в перикард, тромбозом артерии в области нестабильной бляшки и тромбом в области надрыва эпикарда (это уже теория). Если в теории это возможно, тогда все наши манипуляции (в частности ангиопластика, селективный тромболизис, стентирование (не графтом) приведут к расширению области надрыва, гемотампонаде и вскрытию подопытного. Буду рад если ошибаюсь.
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[Ostap]

Спонтанный разрыв видел один. STEMI нижний - Рванула аневризма ПКА - тромбы, диссекция и контраст затекал паравазально с признаками имбибиции миокарда, стентировал по краям здоровой артерии, всё закрылось. (артерия было около 5 мм.) У меня вопрос: какие антикоагулянты/антиагреганты вводит ваша скорая и сколько* чем пользуетесь вы и в каких дозах?

[Ostap]

IMHO филдер жестче, чем даже ES виспер, (и очень плохо управляем...) не пользуюсь. BMW - если нет НИЧЕГО. (на вкус и цвет, конечно) Может, ещё у кого-нибудь есть успешный опыт использования этих проводников при ОИМ?

[Abugov]

Очень необычные случаи. Поражает их массовость. Всё-таки, я бы искал причину в технических нюансах. Кстати, при отсутствии графтов, существует способ имплантировать несколько обычных стентов - один в один. Фокус в создании очень высокой металлонасыщенности. Впрочем, имеются и категорические противники подобного манёвра.
Насчёт жесткости и неуправляемости Филдера (о каком из них идёт речь?) готов поспорить. Если, всё-таки, про ХТ, то он не очень подходит для работы вне ХТО. А вот при ХТО - он проводник первого выбора. А чем плох БМВ? Мы его очень любим.

[rsp]

Сообщение от Viachaslau

...Есть такая теория (только теория!!!): коронарный тромбоз всегда ассоциирован с дестабилизацией атеросклеротической бляшки (это не теория), то есть с разрывом последней, если артерия, а соответственно, и бляшка интимно прилежит к эпикарду, то, в случае ее спонтанной диссекции не может ли надрыв перейти на эпикард с излитием части крови в перикард, тромбозом артерии в области нестабильной бляшки и тромбом в области надрыва эпикарда (это уже теория)...

То есть вы предполагаете, что иногда рвется не интима сосуда, а именно адвентиция???

[Viachaslau]

Добрый день Уважаемые коллеги.
Мои предположения - это скорее поиск обоснованности своих действий, просто всегда надеешься, что это уже было у более опытных коллег и сейчас мне все объяснят на пальцах, все станет ясно и понятно, но так, к сожалению, бывает крайне редко.
Описанные кейсы произошли в течении около полугода, о массовости я бы не сказал, просто в субботу очередной случай, который заставил опять вспомнить все ранее произошедшее.

То есть вы предполагаете, что иногда рвется не интима сосуда, а именно адвентиция???
Ну, опять же, это все на уровне "а вдруг?", вдруг все это уже знают и видели, а я опоздал. Просто некоторые представленные случаи были свежие, не более 12 часов от начала болевого, для миомаляции еще рано, технических ошибок найти не удалось. По поводу антикоагулянтов очень веское замечание, также неоднократно обдумывали, но, все случаи получали различную терапию. Скорая у нас грешит иногда арикстрой (потому что есть и сроки заканчиваются), клопидогрель (РБ) в дозировке в какой вздумается (от 75 до 600), клексан и т.д. и т.п. (кто во что горазд). У нас терапия достаточно стандартизована: клопидогрель (РБ) нагрузочно как правило до 600, гепарин (РБ) болюсно 100/кг массы под контролем АВСК. В дальнейшем в зависимости от догоспитальной терапии.
По поводу проводников "Ostap IMHO филдер жестче, чем даже ES виспер, (и очень плохо управляем...) не пользуюсь. BMW - если нет НИЧЕГО. (на вкус и цвет, конечно) Может, ещё у кого-нибудь есть успешный опыт использования этих проводников при ОИМ?" - позволю себе не согласиться: Fielder -1g, ES-0,8, BMW-0,6. А по управляемости и сохранению формы филдер в лидерах. БМВ в качестве первого выбора. А что используете Вы?
И, я так понимаю, что искать истину надо в себе, а не в поисках оправданий
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.

[Bluesbart]

Спасибо за интересные случаи! В практике был один подобный случай на ПКА, но все обошлось раздутием баллона и стентированием, без гемоперикарда (тьфу тьфу тьфу).
Всетаки было бы интересно посмотреть фильмы.

[Abugov]

Всё-таки, о каком Филдере идёт речь? Дело в том, что применяя ХТ вполне можно, без малейших усилий, сотворить ре-ентри. В этом случае, дилатация (с некоторой натяжкой) может привести с серьёзным повреждениям медии.

[rsp]

Сообщение от Viachaslau

По поводу проводников позволю себе не согласиться: Fielder -1g, ES-0,8, BMW-0,6. А по управляемости и сохранению формы филдер в лидерах. БМВ в качестве первого выбора. А что используете Вы?

ASAHI Fielder - Tip load: 3.7 g
ASAHI Fielder FC - Tip load: 1.6 g
ASAHI Fielder XT - Tip load: 1.1 g
HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT Guide Wire - Tip load: 0.6 g
HI-TORQUE WHISPER ES Guide Wires - Tip load: 1.2g
HI-TORQUE PILOT 50 Guide Wire - Tip load: 1.5g

И, я так понимаю, что искать истину надо в себе, а не в поисках оправданий

если все-таки детальней хотите разобраться -выкладывайте фильмы... the devil is in the details