Куппирование гипертонических кризов

[Korzun]

Вот и про нифедипин вспомнили
А мне кажется, что я где-то на этом форуме читал, что он, применяемый при кризах, увеличивает число инсультов
Не говорю уже о злобном проф. Фурбурге, который очень не любит нифедипин...

[alex_md]

Уважаемый др. Корзун,
Я согласен с вами, что лучше всего рассматривать весь комплекс данных, а не вырывать из контекста отдельные исследолвания или подгруппы. Тем не менее при сравнении массы исследований с разными протоколами у совершенно разных групп пациентов и самое главное проводимых с совершенно разными целыми часто возникает возможность ошибки второго рода.
Давайте рассмотрим некоторые из приведенных вами акронимов и попробуем разобраться какие из них для нас интересны, а какие не очень.

Наш с вами спор касается прежде всего норваска как препарата для лечения гипертензии. Давайте рассмотрим исследования под этим углом.

CAPE: Сравнение комбинации А (амлодипин) и атенолол против дилтиазема с нитратами для профилактики стенокардии (исследолвание не рассчитано на определение различий по смертности и тд.). Вывод – амлодипин и атенолол лучше, особенно при условии низкого комплайенса. Это исследолвание нам не годится.

FACET В этом исслдеовании не проводиласт оценка эффективности лечение А. Изучалось действие АСЕ ингибитора флозеквинама на качество жизни при CHF. Это исследлование нам не годится.

PRAISE. Норваск при тяжелой CHF. Смертность в группе неишемической CHF достоверно на 46% ниже в группе норваска. Опять не подходит. Мы не лечим норваском CHF.

CAPARES. “Не исходное” исследование рестенозирования у пациентов на норваске. Меньше ангиопластик в группе норваска возможно засчет антиангинального эффекта. Опять нам не подходит. Не оченивались клинические исходы.

ACCT. Открытое исследование эффективности (по снижению давления) норваска у разных полов и расс. Не оценивались клинические исходы. Исследование выполнено только для оченки эффективности по снижению давления.

ALLHAT без комментариев. Всвязи с гетерогенностью схем лечения и “нереальными” ограничениями анализ осложнен.

VALUE. Норваск не хуже диована, а возможно по ряду параметров лучше. Исследлвание осложнено неоптимальным титрованием диована в первые несколько недель терапии. Можно рассматривать.

PREVENT Не исходное исслеледование предотвращения окклюзии графтов (сурагатные точки лучше в группе норваска). К рассмотрению не принимаем.

THOP В исследлвании не оценивалась эффективность терапии норваском. Исключаем.

THOMS Лечение гипертензии препаратми нескольких групп против плацебо. Сравнение с плацебо не актуально. Исследование можно рассматривать. Не отмечено разницы в исходах (даже в отношении плацебо).

ASCOT BP исследлование высокого качества комбинации норваска и АСЕ против диуретика и блокатора. Исследование прекращено преждевременно ввиду значительно большей эффективности комбинации амлодипина и АСЕ.

CAMELOT Новраск против эналаприла. Меньше сердечно сосудистых исходов в группе норваска. Очень качественное исследование.

ИТОГО к расмотрению предлагаю

VALUE (слабо позитивное (?), нейтральное)
ASCOT BP (позитивное)
ALLHAT (?) (нейтральное)
THOMS (нейтральное)
CAMELOT (позитивное)

Имеем


Во всех приведенных исследованиях амлодипин был не хуже, а поряду параметров лучше конкурентов. На основании этого можно вполне рассматривать его как один из препаратов выбора для АГ, особенно у пациентов с CAD, и афроамериканцев.

[Igor73]

1. Коллеги, а какое отношение амлодипин имеет к купированию гипертонических кризов? 2. Известно ли что нибудь о сревнительном исследовании трёх "К" (капотен, коринфар и клофелин) для купирования кризов? Скорее всего, для этого надо чётко определить, что мы считаем гипертоническим кризом.

[Sh_K]

Возникло несколько вопросов. Помогите разобраться.
При условии, что пациент нуждается в постоянном применении гипотензивных средств:
Как долго возможно применение эналаприла? Можно ли внезапно отменить препарат, постепенно снижая дозу, прекратить приём или заменить его на менее эффективное средство? Что делать, когда необходимо применение лекарственных препаратов, под действием которых увеличиваются или ослабляются эффекты энаприлина? И с какой периодичностью врач должен увеличивать дозу препарата?

[Rodionov]

Сообщение от Sh_K

Как долго возможно применение эналаприла?

Неопределенно долго / пожизненно. Препарат может быть при необходимости отменен, может быть изменена доза, препарат может быть заменен на препарат той же группы или другой друппы. Все эти манипуляции выполняются ТОЛЬКО ВРАЧОМ!

Можно ли внезапно отменить препарат, постепенно снижая дозу, прекратить приём или заменить его на менее эффективное средство?

Принципиально эналаприл можно отменять сразу, отмена эналаприла не дает синдрома отмены (как для бета-блокаторов и клофелина). Но давление снова поднимется как только препарат выведется из организма.

Что делать, когда необходимо применение лекарственных препаратов, под действием которых увеличиваются или ослабляются эффекты энаприлина?

Эналаприла? или речь уже об анаприлине?
Опять же по ситуации. Увеличивать дозу эналаприла, добавлять препараты других классов. С практической точки зрения наиболее часто применяемый класс препаратов, ослабляющих действие ингибиторов АПФ - это НПВС (диклофенак иже с ним).

И с какой периодичностью врач должен увеличивать дозу препарата?

По ситуации. При гипертонии можно сразу давать среднетерапевтическую, а иногда максимальную дозу (на усмотрение врача). При сердечной недостаточности наращивание дозы происходит медленно, чем тяжелее недостаточность, чем ниже давление, тем медленнее. Опять же по ситуации.

[alex_md]

От себя хочу добавить, что при лечении высокого давления определяющую роль играет наличие или отсутствие у пациента других заболеваний или факторов риска инфаркта и инсульта.

[Sh_K]

энаприлина?

Эналаприл. Я описалась.

Как долго возможно применение эналаприла?

Неопределенно долго / пожизненно.

А такие побочные действия как протеинурия, агранулоцитоз развиваются при длительном применении препарата или независимо от длительности приёма?
И почему они появляются?

[Korzun]

Часть 2 ответа:
CAMELOT
JAMA. 2004 Nov 10;292(18):2217-25:
The primary efficacy parameter was incidence of cardiovascular events for amlodipine vs placebo.
Primary end point comparison for enalapril vs amlodipine was not significant (HR, 0.81; 95% CI, 0.63-1.04 [P = .10]).
Не достоверно!
Правда, там же:
Cardiovascular events occurred in 151 (23.1%) placebo-treated patients, in 110 (16.6%) amlodipine-treated patients (hazard ratio [HR], 0.69; 95% CI, 0.54-0.88 [P = .003]) - т.е. по сравнению с плацебо - ЛУЧШЕ. Пусть будет слабоположительно, да?
Правда всего на 1991 больном (с ALLHAT не сравнить даже)...
Да и "Cardiovascular events" - это НЕ смертность.

Вот и получается, что амлодипин именно всего лишь "не хуже" групп сравнения (а в ALLHAT - даже хуже), т.е. ни в чем не выигрывает!
Хороший, изученный, но на смертность не влияет

[Korzun]

Уважаемый Александр из Восточного Луга!
Повторю, что я не против применения амлодипина, но по прежнему считаю, что он НЕ влияет на прогноз.
Не думаю, что у нас с Вами разные взгляды на жизнь, но Вы задели мое самолюбие словами "не совсем так" Не суди - да не судим будешь. Поэтому продолжаю сражаться
Вы перечислили:
VALUE (слабо позитивное (?), нейтральное), ASCOT BP (позитивное), ALLHAT (?) (нейтральное), THOMS (нейтральное), CAMELOT (позитивное)

Вот мое мнение:
ALLHAT - это триумф тиазидов, а не амлодипина. И при всей многосложности игнорировать ТАКОЕ число больных в исследовании я бы НЕ стал.
В группе амлодипина риск развития сердечной недостаточности на 38% выше, чем в группе хлорталидона (JAMA 2002;288:2981-97, 3039).
VALUE
There were no differences between the treatment groups in either cardiac mortality (p = 0.90) or cardiac morbidity (p = 0.71) (Lancet 2004;363:2022–31)
Это по Вашему слабоположительное?
ASCOT
Вы не находите колдовство в формулировке первичной конечной точки?
И что с отдельно взятыми твердыми конечными точками?
Знаю о преждевременном прекращении ветки с аторвастатином, о досрочном прекращении сравнения атенолола с амлодипином не читал... Укажите, пожалуйста, источник.
THOMS
Death and major nonfatal cardiovascular events occurred slightly more often in the placebo group (7.3%) than in the treatment groups (5.1%; p = 0.21).
Я поначалу отнес это исследование к положительным Но, присединяюсь к Вам, статистически НЕ достоверно, значит - нейтральное.
продолжение во 2 части, ниже.

[Rodionov]

Уважаемая Sh_K, не очень правильно вести несколько диалогов в одном топике. Если хотите продолжать, пожалуйста, откройте новую тему.

Сообщение от Sh_K

А такие побочные действия как протеинурия, агранулоцитоз развиваются при длительном применении препарата или независимо от длительности приёма?
И почему они появляются?

Кто видел агранулоцитоз на фоне приема эналаприла???
Скорее всего - это описанная казуистика, которую фирма-производитель честно внесла в аннотацию.
Что касается нефротоксичности, то может развиваться почечная недостаточность (особенно при исходно ишемизированных почках). Протеинурия вроде бы не очень характерный ПЭ.
В целом препарат можно принимать неопределенно долго. Как раз побочные эффекты чаще "вылезают" в первые месяцы приема.

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Иванович!

О ASCOT-BPLA только сообщение с мартовской конференции AACC: подробнее сообщение 20

http://forums.rusmedserv.com/showthr...2795#post92795

Хочется заметить, что большинства в амлодипиновой группе принимало Вами нелюбимый периндоприл, а в атенолольной - тиазид: т.е. это эффективность амло+периндо против атенолол+тиазид.

Кстати, атенолол или др. ББ не рекомендуется в качестве монотерапии пля лечения НЕОСЛОЖНЕННОЙ гипертонии уже с 10 лет (поэтому в ALLHAT бета-блокерной подгруппы и не было). Кстати про ALLHAT - напомню с точки зрения КОНЕЧНОЙ ПЕРВИЧНОЙ (причем в тиазидной группе было явное преимущество по САД):

No significant difference was observed between amlodipine and chlorthalidone for the primary outcome (RR, 0.98; 95% CI, 0.90-1.07)

Если говорить о вторичных, то эксцесс ХСН на амлодипине нивелируется эксцессом СД2 на хлорталидоне:

ALLHAT study showed a significant 43% to 65% higher risk of new-onset diabetes with chlorthalidone compared with amlodipine (30%) and lisinopril (18%).

Если рассмотреть исследование INVEST, то верапамил был одинаково эффективен в сравнении с атенололом, а добавление к верапамилу трандолаприла снижало риск конечной точки на 20-25%, тогда как к ателололу тиазида всего на 10-15% (дисбаланс как минимум в 10%, который и подтвердил ASCOT), разница в возникновении диабета почти двукратная (более 40%, в ASCOT - 32%).

Суть сообщения следующая - нет идеальной МОНОтерапии АГ - безопаснее для пациента с точки зрения долгосрочных прогнозов - первичная комбинир. терапия (на мой взгляд - прил+тиазид, затем прил+CCB, прил+ББ), прилы можно заменить на сартаны.

[Korzun]

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Спасибо за ссылку.
В отношение прилов согласен. Только я бы еще добавил комбинацию прил + сартан (не плохо работает, кстати), а САБ + прил поставил бы все-равно на последнее место

И съехидничаю про ASCOT BP:
сердечно-сосудистая летальность - это не ОБЩАЯ смертность!
Так что еще далеко амлодипину + периндоприлу до отдельно взятых симвастатина (HPS) и рамиприла (НОРЕ)...

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Иванович!

Об общей смертности в ASCOT: there was a 14% reduction in relative risk of all-cause mortality favoring the amlodipine/perindopril group (P < .001). Не нужно сравнивать результаты, полученные на лечении против плацебо, и между различными видами лечения. Напр. тот же MRC трайл показал, что у гипертоников тиазид (но не атенолол) снижает конечные точки по сравнению с плацебо - те же 30-40% снижения риска:

SUBJECTS--4396 patients aged 65-74 randomised to receive diuretic, beta blocker, or placebo. Patients had mean systolic pressures of 160-209 mm Hg and mean diastolic pressures less than 115 mm Hg during an eight week run in and were not taking antihypertensive treatment.
INTERVENTION--Patients were randomised to atenolol 50 mg daily; hydrochlorothiazide 25 mg or 50 mg plus amiloride 2.5 mg or 5 mg daily; or placebo. The regimens were adjusted to achieve specified target pressures. Mean follow up was 5.8 years.
MAIN OUTCOME MEASURES--Strokes, coronary events, and deaths from all causes.
RESULTS--Both treatments reduced blood pressure below the level in the placebo group. Compared with the placebo group, actively treated subjects (diuretic and beta blocker groups combined) had a 25% (95% confidence interval 3% to 42%) reduction in stroke (p = 0.04), 19% (-2% to 36%) reduction in coronary events (p = 0.08), and 17% (2% to 29%) reduction in all cardiovascular events (p = 0.03).
After adjusting for baseline characteristics the diuretic group had significantly reduced risks of stroke (31% (3% to 51%) p = 0.04), coronary events (44% (21% to 60%), p = 0.0009), and all cardiovascular events (35% (17% to 49%), p = 0.0005) compared with the placebo group.
The beta blocker group showed no significant reductions in these end points.

Lever AF, Brennan PJ.
MRC trial of treatment in elderly hypertensives.
Clin Exp Hypertens. 1993 Nov;15(6):941-52

Всем последующим лекарствам нужно доказывать свои преимущества перед установленными эффективными - поэтому и эффект меньше - вспомните PROVE-IT, TNT, COMET, CAPRIE и тп.

[alex_md]

Сообщение от Dr. Vad

Уважаемый Александр Иванович!

Об общей смертности в ASCOT: there was a 14% reduction in relative risk of all-cause mortality favoring the amlodipine/perindopril group (P < .001). Не нужно сравнивать результаты, полученные на лечении против плацебо, и между различными видами лечения.

Согласен с вами, также сложно (? невозможно) сравнивать исследования в которых принимали участие пациента совершенно разного риска. К примеру таких рисковых и недолеченых пациентов как были в HOPE у меня просто нет и быть не может. Кстати, таких как в EUROPA тоже, вот PEACE возможно еще остались.
Действительно ASCOT blood pressure был пока только презентирован на конференции в Орландо. Кстати еще совсем недано CCB (после систолического исследования) были вторым классом, для которого были доказаны эффекты по исходам по сравнению с плацебо.

[Korzun]

Исследований много и разных. И сравнивать их между собой надо
Ок!
ASCOT - будет положительным исследованием амлодипина (В КОМБИНАЦИИ с -ПРИЛОМ), ЕДИНСТВЕННЫМ положительным по влиянию на прогноз из всей совокупности исследований амлодипина
Бились, бились и, наконец-таки, удалось доказать, что амлодипин (В КОМБИНАЦИИ С -ПРИЛОМ) что-то делает!!!
НО НЕ МОНОТЕРАПИЯ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
А раз до этого с прогнозом ничего не получалось, то уж не заслуга ли прила в такой волшебной эффективности?

Вы меня НЕ убедили, что амлодипин способен влиять на прогноз!