Помогите с установкой диагноза

[savage-omsk]

Добрый день.
Меня зовут Владимир. Мне 35 лет. В июле 2003 г. испытал стресс, связанный с арестом родственника. Стресс привел к некоему кризу с повышением давления (150/100 при обычном 120/80), сердцебиением, болью в сердце и голове, дрожью и страхом. Был первый вызов скорой. Далее обращение к терапевту-кардиологу (давление повышено -140/100) - назначены нолипрел и новопассит. Получен первый диагноз - нейро-циркуляторная дистония. Участковый терапевт предположил АИТ - вроде УЗИ щитовидки что-то показало. Голова постоянно была напряжена, как-будто давление изнутри. Ранее мною была куплена путевка на море, оба врача рекомендовали отдохнуть. На море было несколько приступов, аналогичных первому, но послабее, по крайней мере обошлись без скорых. Но "отдых" был ужасный. По возвращению сделал исследование глазного дна - без особых отклонений, рентген шейного отдела позвоночника -"выявлены признаки шейного остеохондроза" - но, как мне сказали, такое наблюдается у каждого второго. Далее произошел очередной криз с сильным распиранием головы, сильнейшей пульсацией в голове - как-будто сейчас лопнет. После этого обратился к невропатологу - был поставлен диагноз вегетативная дисфункция. Назначены: мексидол, пирацетам, эглонил, мильгамма. Далее - фезам и просульпин. Курс лечения помог слабо. Через несколько дней после окончания курса - опять криз на несколько дней с распиранием головы, потерей аппетита, сильной слабостью, болью в сердце. Врач скорой бросил версию "невроз" и посоветовал обратиться к психиатру, что я и сделал. Там был поставлен диагноз "какая-то" депрессия. Назначены: сибазон, пирацетам, пиразидол, никотинка, витамины. Сначала почувствовал заметное улучшение, но по окончанию курса сибазона снова началось пограничное состояние - то плохо, то терпимо - но здоровья не было. Далее был назначен кавинтон, еще что-то, я уже забыл. Также был проведен курс массажа и процедуры д'Арсонваля шейно-воротниковой зоны и головы. В общем курс лечения в психушке занял два месяца, включая дневной стационар. Во время лечения были проведены исследования: УЗДГ - все в норме, ЭЭГ - тоже норма (по словам лечащего психиатра), осмотры невропатологом - тоже "все в норме". Но после окончания курса здоровье оставалось очень плохим. Началась точечная головная боль с правой стороны, временами очень сильная и распространяющаяся на всю голову, давление повышенное - 140/100, слабость, боли в сердце. По поводу головной боли была сделана МРТ - патологий не выявлено. Далее был курс санаторного лечения в местном санатории с разными процедурами, тоже не принесшими облегчения. Пришлось повторно обратиться в психиатрическую больницу. И снова сибазон, пирацетам, феназепам, эглонил и пр. Небольшое улучшение после 1,5-месячного курса - месяца 1,5 более-менее "нормального состояния". Затем снова ухудшение. Вновь сибазон, эглонил, попробовали трифтазин. А также препараты актовегин, церебролизин, кортексин, витамины. Все оставалось на месте - ни здоровья ни сильной болезни. На фоне лечения в традиционных учреждениях обращался в частные клиники, консультировался у неврологов, эндокринологов, лечился у гомеопатов, которые настойчиво рекомендовали прекратить прием всех лекарств и ждать действия их препаратов, которые к сожалению так и не помогли (или у меня не хватило терпения дождаться). Лечился КВЧ, провел еще один курс массажа. У частного невролога получил лечение тренталом - голова как болела - так и продолжала. В середине лета (2004 г.) с очередным ухудшением в состоянии вновь обратился к психиатру - все то же лечение (сибазон, эглонил, трифтазин), не приносящее результата. Помогал только сибазон, на мой взгляд, но ненадолго. В конце концов попал в августе к очередному неврологу, который применил трентал и амитриптиллин. Через 7-10 дней после окончания 7-дневного (!всего-то) курса почувствовал улучшение. Через пару недель вышел на работу в хорошем состоянии духа и приличном состоянии физического здоровья. Это состояние продлилось около 3 мес. с редкими приступами при повышенных физических нагрузках. Жизнь стала возвращаться на обычные рельсы, я даже стал забывать о болезни-лечении, перестал измерять давление и принимать какие-либо лекарства (кроме редких приступов). Но вот в конце ноября снова началось ухудшение здоровья - стала болеть голова и появились приступы тошноты без рвоты при нормальном давлении, дурнота. Обратился к неврологу (к сожалению не к тому, у кого получил удачный (?) курс - тот в отпуске. Получил новый диагноз - дисциркуляторная энцефалопатия I-II ст сложного генеза (гипертензивного, вертеброгенного, эндокринного). Назначены: кавинтон, актовегин, милдронат, мильгамма, мексидол, атаракс, луцетам, глицин. Проведен курс массажа, процедуры д'Арсонваля, электрофорез. Вновь сделаны исследования: УЗДГ - недостаточность кровотока по позвоночной артерии справа; РЭГ - сопротивление артериол повышено - до 50%, все остальные показатели тоже повышены ~ 20%...30%; глазное дно - сужены глазные сосуды (а:в = 1:3 ?). Курс лечения дал небольшие результаты - уменьшились тошнота и головная боль, но она осталась - несильная ноющая, иногда ломящая, локализация слева или справа между теменем и соответствующим виском, отдает в глаз иногда. К счастью, в этот раз нет скачков давления и не тревожит сердце. Плохо переносятся физические нагрузки, даже минимальные (наполненность в голове, тахикардия, боязнь приступа). Иногда, мне кажется, небольшие панические атаки (?). В заключение хочу сказать, что такое произошло со мной впервые, раньше на здоровье не жаловался. Прошу прощения за столь длинное изложение, но прошу Вас помочь, если можете. Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию. Значит ли, что мне в свое время помог именно амитриптиллин? Почему психиатр не использовал этот препарат? Что посоветуете Вы? К кому мне обращаться - к психиатру или неврологу? Спасибо.

[EVP]

Вот видите как получается, уважаемый Владимир, Вы сами оказались более грамотным, чем множество докторов "лечивших" Вас. Мое мнение , что скорее да, была депрессия, сопровождающаяся соматическими симптомами ( которых может быть великое множество). А основные лекарственные препараты для лечения депрессии это антидепрессанты, к которым относится и амитриптилин. Поэтому то и он оказал на Вас положительное действие. Ошибка была в том, что период лечения был недостаточным. Считается, что минимальный период приема антидепрессантов при депрессии 2 месяца, но часто требуется и более длительный срок лечения. А еще лучше если бы была проведена и психотерапия.
В настоящее время из описанных Вами жалоб можно выделить- головные боли напряжения, возможно панические атаки. Ответьте пожалуйста, сдавали ли Вы анализ крови на ТТГ ( тиротропный гормон), глюкозу крови натощак, общий анализ крови. Осматривал ли Вас эндокринолог (ранее и сейчас) и его заключение? Какое сейчас АД? Нет ли нарушений сна? Других жалоб? Какие препараты в настоящее время принимаете постоянно.

[savage-omsk]

To EVP: Спасибо.
По поводу лечения антидепрессантами: в психиатрической клинике я достаточно долго принимал коаксил и пиразидол - улучшений не было. Далее, в санатории психиатр мне порекомендовал флуоксетин, который я сразу не смог принимать, так как мне показалось, что головные боли усилились, а вот после курса амитриптилина и трентала (успешного) я самостоятельно его себе назначил и пропил порядка 1,5 мес. В это время как раз и наступило улучшение. По поводу психотерапии: к сожалению, сложно сориентироваться, где найти действительно грамотного психотерапевта. Был опыт нескольких сеансов, включая и гипноз (не знаю, входил ли на самом деле в это состояние или нет) - эффект нулевой. По щитовидке: FT4 - норма, ТТГ: 21.11.03 - повышенный (3,77), после месячного приема L-тироксина - 5,3. Еще какое-то время попринимал увеличенную дозу L-тироксина, потом бросил - смотреть уже не мог на таблетки. На консультации у одного из лучших эндокринологов получил резюме: "может и есть небольшие проблемы с щитовидкой, но маловероятно, что Ваши проблемы связаны с этим". Хотя эндокринологи всегда готовы чего-нибудь назначить... По глюкозе: сдавал неоднократно - или в норме или чуть за верхней границей. Все остальные показатели, включая холестерин, в норме. АД сейчас в норме - 120/80...130/90 (такое впечатление, что эта система восстановилась, как и прекратились боли в области сердца и сильная головная боль). Сон сейчас хороший и аппетит тоже в норме. Проблема с физ. нагрузками, несильной, теперь, головной болью, иногда состояниями дурноты. В момент ухудшения самочувствия возникает чувство тревоги (или даже страха), которое усугубляет состояние - возникает тахикардия, сжатие в голове. Где можно почитать о механизме развития депресии после острого стресса? Спасибо.

[EVP]

Учитывая жалобы и описание сосудов глазного дна, а также эффект от трентала можно предположить проблемы с венозным интрацеребральным кровотоком. Для подтверждения или исключения проводят либо ТК УЗДГ( транскраниальный допплер), но обязательно у специалиста, который имеет опыт оценки венозного русла и/или дуплексное сканирование интракраниальных сосудов, требования к специалисту такие же. Головная боль напряжения, как и депрессия может сопутствовать сосудистым проблемам. Панические атаки (вегетативные кризы по-русски) не обязательно результат депрессии, но часто сопровождают ее. Вы правы, что нарушения функции щитовидной железы, которые у Вас были скорее не связаны с Вашими жалобами. Поэтому сейчас, я думаю, нужна консультация грамотного психиатра-психотерапевта, который не только назначит лекарство, а протестирует насчет наличия депрессивных или тревожных расстройств, а также предложит психотерапевтическое лечение. Кроме общих рекомендаций по нормализации режима сна, работы, изменению диеты (снижение доли пшеничной пищи, жирного, сладкого, алкоголя), отказа от курения, физическими упражнениями лучше аэробными (лыжи, коньки) можно посоветовать прием венотоников, например детралекс, трентал тоже обладает венотоническим эффектом, можно курс 1-2 мес энерион ( препарат снижающий явления астении, модифицированная молекула тиамина, РКИ проводились и показали эффективность). Удачи!

[Melnichenko]

Обратите внимание, что ТТГ был на верхней границе нормы. а затем зафиксирован на цифре 5,3 мед\л со странной формулировкой - после 50 мкг Т4.А вот лечить действительно надо только внятно обсудив роль гипотетического субклиничсекого гипотироза.
Т.е, если и обсуждать эту линию, то подробнее.Глюкоза ЗА верхней границей ? Это что ?

[savage-omsk]

To EVP: Указанные Вами исследования мне посоветовал пройти невролог (в качестве дообследования). Ну, допустим, будет проблема с "этим" кровотоком. Это что лечится как-то по-другому - не кавинтоном, актовегином и пр. пр.? Психотерапевта постараюсь найти. Спасибо.

To Melnichenko: Спасибо. Вы имеете ввиду, что после приема L-тироксина ТТГ должен был понизиться? Эндокринолог не заострил на этом внимания, просто увеличил дозу. Но, как я уже писал, пару недель я попил еще и бросил, т.к. никаких изменений в состоянии не происходило. А через некоторое время я консультировался у очень хорошего эндокринолога - он предложил в очередной раз сделать анализ, заметив при этом, что сомневается, что мои проблемы связаны с щитовидкой. Я и не стал ничего делать, потому что устал уже лечиться ото всего. По глюкозе: ноябрь 2003 г. - 5,7 ммоль/л (при указанной верхней границе 5,8); декабрь 2004 г. - 6,7 ммоль/л (при указанной верхней границе нормы, кажется, 6,5 (?)). В первом случае анализ производился в областном диагностическом центре, во втором - в участковой поликлинике. Чему верить, не знаю. Особенно странно различие верхних границ нормы. Так как 6,7 ненамного больше 6,5, то терапевт особого внимания не обратил, просто заметил: "сахар немного повышен". И еще сказала, что все пройдет, т.к. я молодой. И то хорошо.

[EVP]

Положительное влияние кавинтона и актовегина не доказано. Смотрите выше, названия лекарств указаны. Также укажите свой рост и вес.

[Melnichenko]

From Мельниченко-
1\ по принятым в Европе подходам, при ТТГ БОЛЬШЕ 4 мед\л и нормальном Т4, а также нормальном уровне св. Т4 , в отсутствие приема лекарств \ пищевых добавок, могущих исказить уровень ТТГ, принимается решение ПОВТОРНО исследовать уровень ТТГ через 3- 6 мес.( в данной ситуации можно и еще АТТРО ).
Если повторно уровнеь ТТГ повышен, детально разбираются все клинические симптомы, которые МОГУТ быть приписаны гипотирозу( здесь нет АБСОЛЮТНЫХ клинических маркеров). Особое внимание обращают на объем железы, уровень липидов крови.
Больному разъясняют, что НЕТ однозначной точки зрения на необходимость лечнеия таких состояний тироксином, но пользуа может быть следующей...- перечисляются ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО объясняемые субклиническим гипотирозом состояния.
Если принято решение о лечении тироксином, то уровень ТТГ оценивают не ранее чем через 2 мес ( ТТГ - инертный показатель), в это же время оценивают и субъективные параметры.( продолжение следует ).

[Melnichenko]

Панические атаки- одно из состояний, которые достаточно часто фиксируют при субклиническоми гипотирозе( научная база и статистика слабенькие).Продолжение следует.

[Melnichenko]

С глюкозой нужны уточнения- капиллярная кровь ( т.е из пальца) или венозная ? Натощак( т.е не менее 6 часов без пищи) или другое ?

[savage-omsk]

To EVP: Как это не доказано? А зачем тогда их назначали неоднократно??? Как насчет церебролизина, кортексина, пирацетама? И еще вопрос: лекарства могут вылечить или их нужно все время принимать для поддержания удовлетворительного состояния? Допускаете сочетание энериона (немного почитал о нем), какого-либо венотоника и антидепрессанта? Мой рост - 185 см., вес - 80 кг.

To Melnichenko: Вы предполагаете определенную вероятность влияния на мое состояние гормонального дисбаланса? Я могу еще раз сдать анализ. УЗИ ЩЖ выявило "диффузные изменения ЩЖ, характерные для тиреоидита". В нашей местности (Омск), говорят, с щитовидкой достаточно много проблем (?).

[savage-omsk]

Мельниченко: кровь на сахар сдавалась оба раза из вены и натощак с утра.

[Melnichenko]

Я очень плохо выражаю свои мысли, еще раз.
Выявление несколько увеличенного уровня ТТГ требует его ( уровня) повторного исследования через 3 - 6 мес. ( т.е не "могу повторить еще раз" - а разумно повторить через 3- 6 мес. от ТТГ 5, 0 мед\л- учесть возможные влияиня медикаментов. там в тексте еще много написано.. и про липиды крови....).
Проблем со щитовдиной железой много по всей России, особенно если считать проблемой то, что оной не является.Нужно не описание неясное структуры, а простое и ясное указание объема в см3.
Рееальное наличие субклинического гипотироза обсуждается в контексте возможных ассоциаций с паническими атаками.
В целом смешно проводить некие исследования, если при их отклонении от нормы на оные плевать - а вот какие решения принимать - это уже другой вопрос.

[Melnichenko]

В соответствии с классификацией 1999г. установлены следующие нормативы - цельная кровь натощак-3, 3-5, 5 ммоль\л, плазма венозной крови-4, 0- 6,1 ммоль\л. Взяв кровь из вены, Вам могли исследовать как плазму, так и цельную кровь, если это цельная кровь, то цифирь - 5,7 ммоль/л - 6,7 ммоль/л как минимум классифицируется как т.н. натощаковая гипергликемия,если это плазма, то факт натощаковой гипергликемии нужно подтвердить, еще раз посмотрев кровь натощак.
Нормативы установлены для методик, работающих по истинной глюкозе, другие методы ВОЗ и РАЭ не учитываются.

[savage-omsk]

Мельниченко: Вы понимаете, я уже пропустил срок в 3...6 мес. (последнее исследование делалось в январе 2004 г.), т.к. эндокринолог не связал мои жалобы с щитовидкой. Возможно, он был неправ, так? Объем ЩЖ 7,7 см3. При первом анализе на гормоны были еще исследованы антитела к тиреоидной пероксидазе - 643 me/ml. Я не очень хорошо владею медицинскими терминами, некоторые из них я переписываю из соответствующих заключений. Что такое липиды я не знаю. Если я приду в диагностический центр, мне так и сказать, что нужно сделать анализ крови на липиды?