|
#1
18.01.2007, 18:24
|
|||
|
|||
|
Женщина 66 лет инфаркт первые сутки
Женщина 66 лет, поступила 17.01.07 с затяжным ангинозным приступом (начавшийся за 2 часа до госпитализации), купированным наркотическими анальгетиками. На ЭКГ СМП:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В анамнезе без хронических заболеваний (со слов), в т.ч. без ИБС. Впервые боли за грудиной были 16.01.07 - два приступа по 30-40 минут. купировашиеся самостоятельно, в дальнейшем не болела. При поступлении состояние тяжелое, бледная, несколько заторможена. АД - 130-120/70, ЧСС 80 у/мин. В анализах: Hb-136 г/л., лейк. -7,СОЭ 38, п-10. КФК-1272 сахар 7,4 ммоль/л, в остальном без особенностей. ЭХО КГ - акинезия передне-боковой стенки. МР-2 ст. Взята экстренно в Р-операционную через 2ч 30м с начала затяжного приступа (информированное согласие). Перед этим получила - обзидан 20 мг. внутрь, аспирин 325 мг., плавикс 600 мг. На ангиографии исходно: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] двухсосудистое поражение - умеренный стеноз проксимального сегмента ОА, критическое протяженное поражение проксимального сегмента ПМЖА до бифуркации с диагональной ветвью с признаками пристеночного тромбоза. Правая артерия без поражения. ФВ-28%, дискинезия апикального и передне-латерального сегментов.... 
|
|
#2
18.01.2007, 18:33
|
|||
|
|||
|
Выполняется первичная ангиопластика (два стента, один в бифуркацию, другой в проксимальный сегмент) ПМЖА с хорошим ангиографическим результатом - без остаточного стеноза. кровоток TIMI3, дистальной эмболии не видно:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] На процедуре однократно короткий ангинозный приступ во время предилатации. АД в конце процедуры (все заняло минут 40) АД-100-90/60 мм.рт.ст. Введено 10 т.е. гепарина. перлинганит 500 мкг. в\коронарно. ЭКГ после процедуры: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вывезли без болей, умеренная слабость и подташнивание. Через 15 минут после транспорта в ОРИТ, внезапно "роняет" АД до 50 мм.рт.ст - без ангинозных болей. Беспокоит тошнота, выраженная слабость. ЧСС - 78-80 у/мин. Подключаются прессоры...
|
|
#3
18.01.2007, 20:04
|
|||
|
|||
|
...Далее в течении получаса: сохраняется выраженная гипотония (несмотря на прессоры), слабость, ангинозных болей нет, тошнота, рвота (желчью) после которой потеря сознания, остановка дыхания. на ЭКГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Реанимация без успеха. Причина смерти? Варианты?
|
|
#4
18.01.2007, 21:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Возможные варианты. 1)Разрыв коронарного сосуда 2)Внутренний разрыв или разрыв/дисфункция папиллярной мышцы. 3) Наружный разрыв временно прикрытый тромбом. Теоретически может быть ретромбоз, на фоне наркотиков и нарушении сознания клиническая картина может быть смазана и реакция на контраст.
|
|
#5
18.01.2007, 21:55
|
|||
|
|||
|
ЭКГ во время падения АД - без (-) динамики, ST "спустился" почти на изолинии (на ретромбоз не походило). Аускультативно, со слов реаниматолога, выслушивался "шум трения перикарда"
 . Дело было ночью, эхо не сделали (хотя в ОРИТ аппарат имеется, рук не хватило), хотели обратно в рентгеноперационную...увы 
|
|
#6
18.01.2007, 22:06
|
||||
|
||||
|
Цитата:
- маловероятно...
|
|
#7
18.01.2007, 22:15
|
|||
|
|||
|
Сегодня утром тщательно пересмотрели ангиограммы и увидели нечто... (на наш взгляд
 ) это "поздние кадры" после прохождения контраста по КА[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#8
18.01.2007, 23:02
|
|||
|
|||
|
На вскрытие направили с "разрывом"
Оказалось следующее: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Стенты полностью проходимы. Гемоперикард 500 мл. Линейный разрыв по передне-боковой стенке (расположение "сходится" с ангиокартинкой) На третьем фото виден тромб прикрывающий разрыв изнутри. Инфаркту явно более суток (по видимому от 16.01, когда были первые два приступа). Ангиографию и стентирование проводили на фоне "идущего разрыва". Можно ли было как то помочь?
|
|
#9
19.01.2007, 12:41
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Тема разрывов мигрирует из одной ветки в другую. Видимо актуальность имеется.Картина безрадостная. Наш опыт печальный - за 15 лет четыре выживших больных (примерно 3%). У трех формирование ложной аневризмы, у одного разрыв прикрывшийся тромбом. Все прооперированы. Вспоминается один случай двухлетней давности. Пациентка 75 лет, 5 сутки переднего ИМ. Вызов на реанимацию в палату. Типичная клиника, острого разрыва свободной стенки ЛЖ + наличие свободной жидкости в полости перикарда. Больной под ЭХО - контролем удалили 250 мл крови. На этом фоне гемодинамика стабилизировалась. Больной вернулось сознание. Были вызваны хируги. Однако, через 3 часа у больной на фоне внезапного повышения АД с 80/40 до 140/90, повторная клинка тампонады. Смерть. Единственный шанс для больного, которому подфартило не умереть сразу же - это хирургия. Дотянуть до нее возможно только в максимально щадящем режиме - медикаметозный сон, ИВЛ, низкое АД и тд. Антитромботическая терапия исключается. Возможно установка катетера в полость перикарда. Это представляется логичным. Однако, собственного опыта в 1,5 условно успешных случаев явно недостаточно.
|
|
#10
19.01.2007, 13:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 (ЭХО сразу)
|
Линейный вид
