Ресинхронизатор и ЖЭС

[YVM]

Сообщение от Dr.Cat

Процент навязанных бивентрикулярных комплексов менее 90 и достоверное снижение сердечного выброса во время ЭС - что еще нужно для начала антиаритмической терапии?

Вот с вопросом достаточно ли этого для начала антиаритмической терапии я и открыл эту дискуссию.
С одной стороны бивентрикулярных комплексов менее 90, частая ЖЭС - даем антиаритмик, он уменьшает количество ЖЭС и тем самым увеличивает количество бивентрикулярных комплексов.
С другой стороны ЖЭС формально бессимптомная, доказать, что на большем количестве бивентрикулярных комплексов у пациента ФВЛЖ повыситься мы не можем. Антиаритмик при бессимптомной ЖЭС не показан.

п.с. Можно узнать ваше мнение про боковую ветку дискуссии - можно ли пациенту с низкой ФВЛЖ, без выраженной симптоматики ХСН давать соталол?

[YVM]

Сообщение от angio

Здесь, как бэ, маловато инфаормации для того, чтобы что-то решать. Сколько лет пациенту? имеет ли место клиника ИБС? постинфарктный кардиосклероз? даже данных ХМ ЭКГ нет.

Пациенту 61 год.
Диагноз: Ревматизм. протезирование аортального клапана МИКС 25 в 2000г.), ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2-3 ФК по NYHA.

В анамнезе были ТБКА и АКШ. В настоящее время стенокардии нет.

4 месяца назад был имплантирован СРТД. До имплантации у пациента был IVФК по NYHA, после имплантации 2-3 ФК. ФВЛЖ на фоне СРТ не увеличилась, но уменьшилась степень митральной регургитации с 3-4 до 2ст.

ХМЭКГ: ритм артифициальный. Процент бивентрикулярной стимуляции от общего количества комплексов 85%. 15% комплексов ЖЭС(общее число ЖЭС 14170 комплексов, 6973 одиночных, бигеминия 2899, парных ЖЭС 1781, пробежек ЖТ 220(736 ЖЭС вошло в пробежки ЖТ, макс длит 8 комп, макс ЧСС 182 уд в мин)) Морфологии ЖТ три: 1- 9677 2 - 5804 3 146

п.с. Сначала написал 4 морфологии так, как так было записано в заключение. Сейчас сам пересмотрел три морфологии. ХМЭКГ был двухканальный так, что топографию не скажу.

[YVM]

Морфологии ЖТ три: 1- 9677 2 - 5804 3 146

п.с. Сначала написал, как в заключение. Сейчас пересмотрел. Правда ХМЭКГ двухканальный

[angio]

С учетом того что, у пациента имеет место:
1. постинфарктный кардиосклероз
2. не просто полиморфные ЖЭС, а пароксизмы неустойчивых ЖТ

Повторю еще раз. ИМХО, весьма целесообразно показать пациента инвазивным аритмологам. Поскольку картирование и аблация постинфарктных зон дело весьма трудоемкое, но не бесполезное.

[Dr.Cat]

Повторю еще раз. ИМХО, весьма целесообразно показать пациента инвазивным аритмологам. Поскольку картирование и аблация постинфарктных зон дело весьма трудоемкое, но не бесполезное.

С протезированным аортальным клапаном? А доступ какой, транссептальный?
У кого поднимется рука взять такого пациента на операцию очень высокого риска не попробовав полечить антиаритмиками?

[YVM]

Сообщение от angio

С учетом того что, у пациента имеет место:
1. постинфарктный кардиосклероз
2. не просто полиморфные ЖЭС, а пароксизмы неустойчивых ЖТ

Повторю еще раз. ИМХО, весьма целесообразно показать пациента инвазивным аритмологам. Поскольку картирование и аблация постинфарктных зон дело весьма трудоемкое, но не бесполезное.

Завтра постараюсь поставить 12 канальный монитор ЭКГ. 1-2 часов записи будет достаточно(что бы поймать ЭКГ ЖЭС) или лучше сделать 24 часа?

п.с. Пароксизмы неустойчивой ЖТ есть, но срабатываний СРТ-Д нет. Сколько шансов картировать и аблировать ЖЭС при трех морфологиях?(точнее при двух, так как третья редкая).

[audovichenko]

Я, когда писала про кордарон, исходила из того, что пациенту поставили именно CRT-D не просто так. Вы это подтверждаете результатами холтеровского мониторирования (есть пробежки ЖТ).
Стоит ли ждать срабатываний CRTD или имеет смысл назначить кордарон уже сейчас? Заодно и экстрасистолы убрать...
Для меня это вопрос также актуален...

[YVM]

Сообщение от audovichenko

Я, когда писала про кордарон, исходила из того, что пациенту поставили именно CRT-D не просто так. Вы это подтверждаете результатами холтеровского мониторирования (есть пробежки ЖТ).
Стоит ли ждать срабатываний CRTD или имеет смысл назначить кордарон уже сейчас? Заодно и экстрасистолы убрать...
Для меня это вопрос также актуален...

Не просто так. Первичная профилактика ВСС у пациента с ФВЛЖ 22% и блокадой левой ножки пучка Гиса.

Стоит ли ждать срабатывания СРТ Д(или ИКД) вопрос для меня сложный. Учитывая, что тиреотоксикоз и гипотиреоз на приеме кордарона реальность стараюсь не назначать кордарон пациентам с ИКД(и СРТ-Д) поставленным для первичной профилактики. Вот только уровня доказательности в моих действиях нет, но подобное не запрещено рекомендациями. В данной ситуации смущает большое количество ЖЭС приводящее к тому, что бивентрикулярных комплексов менее 90%. Но в рекомендациях не сказано надо ли, что то делать в таких случаях и исследований на такую тему не знаю.

[Dr.Cat]

Стоит ли ждать срабатываний CRTD или имеет смысл назначить кордарон уже сейчас?

Срабатываний может и не быть. Далеко не факт, что у пациента с ЖЭ и неустойчивой ЖТ в обозримом будущем будет устойчивая ЖТ или ФЖ. А потом, даже если будет ЖТ, то есть АТР-протоколы, которые могут эффективно справлятся с ЖТ.

По поводу абляций. У этого пациента абляция сопряжена с очень высоким риском, при этом выгода далеко не очевидна: не факт, что получится убрать интервеционно ЖЭ. Да и наши домыслы, что устранив ЖЭ мы улучшим ФК могут и не подтвердиться.

[YVM]

12 канальный монитор делать не стал. Просто записал ЭКГ в 12 отв во время ЖЭС. Одна морфология ЖЭС из апикальной части ЛЖ (по алгоритму Segal posterior or anterior apical). Вторая морфология из базальной или средней части задней стенки (по алгоритму posterior basal or mid posterior LV)

Я правильно понял, что аблировать две локализации ЖЭС у пациента с ФВ 20%, дилятированным ЛЖ и аортальным протезом(в связи с ним досуп может быть только транссептальный + делать придется на фоне антикоагулянтов) не целесообразно?