Куппирование гипертонических кризов

[Igor73]

1. Спасибо за статью, нашёл ссылку с pdf - http://www.formkit.com/ptjournal/fulltext/27/7/PTJ2707362.pdf#search='The%20Dangers%20of%20Immedi ateRelease%20Nifedipine%20for%20Hypertensive%20Cri ses'
Может это и придирки, но по существу речь идёт об emergencies, а не urgencies. В референсе (к сожалению не все полнотекстовые статьи удалось нарыть, пришлось довольствоваться абстрактами) речь идёт о злокачественной гипертензии и побочных эффектах при приёме нифедипина в случае экстренного снижения АД. В такой ситуации любой препарат per os будет обладать потенциально негативным влиянием.
2. JNC7 - "Excessive falls in pressure that may precipitate renal, cerebral, or coronary ischemia should be avoided. For this reason, short-acting nifedipine is no longer considered acceptable in the initial treatment of hypertensive emergencies or urgencies". Сдаюсь. Приходится признать собственное невежество.. Мысли вслух: не придираются ли американцы к "ненавистному" нифедипину, в JNC7 нет ссылок на негативное влияние нифедипина при urgencies, Европейские и ВНОК-рекомендации не имеют ничего против нифедипина, коллеги у кого из Вас были проблемы при приёме нифедипина в условиях urgencies? Но это всё придирки, всё таки, там чёрным по белому написано "no longer considered acceptable".

[Igor73]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Обзор литературы по гипертоническим кризам. Нифедипин в одном из исследований приводил к ТИА/инсультам у двух больных при резком снижении АД (со 210/125 до 120/80 мм рт. ст.), правда в дозе 20 мг per os.

[Korzun]

Исследования короткодействующего нифедипина и число больных в них:
SPRINT II 1006, HINT 515, INTACT 425, INSIGHT 6321, TIBBS 330, STONE 1632, CASTEL 655, GLANT 1936.

SPRINT II: After analysis of all 1358 randomised patients, an excess mortality was observed in the nifedipine group with 105 deaths (15.4%) compared to 90 deaths (13.3%) in the placebo group. This difference was entirely due to an excess in early (6-day) mortality with nifedipine. The study was discontinued as soon as this was known.

HINT: The study was discontinued on 27 October 1984 as interim analysis showed an increased risk for MI in patients assigned to nifedipine alone.

Сообщение от Igor73

1. Александр Иванович, киньте ссылку, где написано, что купирование неосложнённого (без отёка лёгких, ТИА и т.д.) повышения АД короткодействующим АК нифедипином (10 мг разжевать, под язык) может лишать больных жизни. Почти каждый день этим занимаюсь и даже не подозревал насколько это опасно...

Не знание НЕ освобождает от ответственности!
Не делайте того, в чем не уверены, или чего не знаете!
Кризы надо не купировать, а постпенно подбирать адекватную длительную терапию - все постепенно нормализуется!

Сообщение от Igor73

2. Мне не удалось встретить не то что мета-анализа, а даже одного просто чётко описанного клинического случая гибели больного с кризом от нифедипина. Буду очень заинтерисован в получении любой информации.

Гайд по инсультам запрещает резкое снижение АД и его нормализацию. В Европе и США короткий нифедипин под запретом, поэтому и описаний гибели нет, а в РФ наверняка мрут, только никто это не связывает с врачебными ошибками, нифедипином...

Сообщение от Igor73

3. Что бы Вы лично посоветовали больному в амбулаторных условиях при неэффективности каптоприла (не действует почти у каждого четвёртого-пятого)? Конкретно: название лекарства, дозы и способ приёма?

Вы ориентирутесь на цифры, а я на прогноз.
Мне не важно быстро, мне важно чтобы бе ВРЕДА.

О лечении АГ читайте:
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289(19):2560-72.
2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.

Мой личный выбор лекарств, если Вам интересно:
1. иАПФ (рамиприл, эналаприл, лизиноприл).
2. БАБ (метопролол, атенолол, карведилол).
3. мочегонные (гипотиазид, хлорталидон, фуросемид).
4. антиальдостероновые (спиронолактон, эплеренон).
5. сартаны (лозартан, кандесартан).
6. кальциевые блокаторы (амлодипин, дилтиазем, верапамил).

Клонидином (клофелином), коротким нифедипином, резирпином и т.п. я не пользуюсь.
Также стараюсь избегать (и пока получается) доксазозина.

[alex_md]

Сообщение от Korzun

Вы ориентирутесь на цифры, а я на прогноз.
Мне не важно быстро, мне важно чтобы бе ВРЕДА.

Совершенно правильно. Необходимо четко для себя представлять, когда нужно снижать давление в течение часов, а когда этого не требуется. Нифедипин находится под запретом в штатах уже лет 5. По поводу приоритетов антигипертензивной тепапии - совершенно очевидно, что НЕБЕЗРАЗЛИЧНО чем снижать давление (ASCOT BP ARM). Мне кажется, что в большинстве случаев можно избрать препараты для тепапии АГ основываясь на имеющихся факторах риска, этнической принадлежности, возможного комплайенса на основе уже имеющихся у нас данных.

[Korzun]

Забыл указать ссылки на руководства по АГ в Интернете.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289(19):2560-72. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Alevgen]

Уважаемые коллеги!
Если кого-то заинтересует, то JNC 7 на русском языке можно найти по ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Журнал "Стандарты мировой медицины" вещь вообще, наверное, уникальная...
Всем удачи!

[Igor73]

1. Ссылка на обзоры по АГ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Предлагаю Вашему вниманию результаты анализа Trialists’ Collaboration. Известно 2 обзора - от 2000 и 2003 года. Увы, не удалось вытащить полнотекстовый документ от 2003 года.
Основной вывод: There were no significant differences in total major cardiovascular events between regimens based on ACE inhibitors, calcium antagonists, or diuretics or beta-blockers, although ACE-inhibitor-based regimens reduced blood pressure less. There was evidence (Figure 3) of some differences between active regimens in their effects on cause-specific outcomes.
Ресурс: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003; 362:1527-1535.
Ссылка на сайт с основными результатами - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. Александр Иванович, поделитесь информацией по "SPRINT II 1006, HINT 515, INTACT 425, INSIGHT 6321, TIBBS 330, STONE 1632, CASTEL 655, GLANT 1936", мой mail: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. М.б. плохо искал. Удалось найти информацию только по INSIGHT (источник - Cardiovascular Trials Review Interactive, 9th Edition): нифедипин ГИТС против ко-амилозид - препараты одинаково хорошо снижали АД, не отличаясь по первичным точкам (СС смертность, инсульт, ИМ и сердечная недостаточность). Вопрос: при чём здесь "исследования короткодействующего нифедипина и число больных в них"?

[Igor73]

Alex_md "5. По поводу приоритетов антигипертензивной тепапии - совершенно очевидно, что НЕБЕЗРАЗЛИЧНО чем снижать давление (ASCOT BP ARM)."
Ссылку, плизз, нашёл только ASCOT-LLA, там совсем о другом.

[Igor73]

Сообщение от Korzun

Не знание НЕ освобождает от ответственности!
Не делайте того, в чем не уверены, или чего не знаете!
Кризы надо не купировать, а постпенно подбирать адекватную длительную терапию - все постепенно нормализуется!

Кто бы сомневался, А.И.? Полностью с Вами согласен. Только речь о другом - чем безопасно и эффективно купировать гипертонические кризы? Конкретно - 1, 2, 3... Или Вы против снижения АД в случае его резкого подъёма? Ситуация из жизни: 180/110, головная боль, капотен 25 мг под язык, через 30 минут АД 185/100. Ваши дальнейшие действия?
При чём здесь

Сообщение от Korzun

Мой личный выбор лекарств, если Вам интересно:
1. иАПФ (рамиприл, эналаприл, лизиноприл).
2. БАБ (метопролол, атенолол, карведилол).
3. мочегонные (гипотиазид, хлорталидон, фуросемид).
4. антиальдостероновые (спиронолактон, эплеренон).
5. сартаны (лозартан, кандесартан).
6. кальциевые блокаторы (амлодипин, дилтиазем, верапамил).

Сообщение от Korzun

О лечении АГ читайте:
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289(19):2560-72.
2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.

Настольные книги))

[alex_md]

Сообщение от Igor73

Alex_md "5. По поводу приоритетов антигипертензивной тепапии - совершенно очевидно, что НЕБЕЗРАЗЛИЧНО чем снижать давление (ASCOT BP ARM)."
Ссылку, плизз, нашёл только ASCOT-LLA, там совсем о другом.

Еще не опубликовано. Они презентировали в Орландо в прошлом месяце. Если кратко, то могу поставить абстракт.

Year Presented
2005

Description
The goal of the blood pressure lowering arm of the trial was to evaluate whether treatment with a newer antihypertensive regimen of calcium channel blocker with or without an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor is more effective than an older regimen of beta-blocker with or without a diuretic, and whether it reduces coronary heart disease (CHD) events in hypertensive patients with relatively low cholesterol levels.

Hypothesis
The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) was designed to test two primary hypotheses: 1) the newer antihypertensive treatment regimen of calcium channel blocker with or without an ACE inhibitor is more effective than an older regimen of beta-blocker with or without a diuretic in the primary prevention of CHD; and 2) a statin compared with placebo will further protect against CHD endpoints in hypertensive subjects with relatively low cholesterol levels.

Drugs/Procedures Used
Patients in the ASCOT trial were randomized open-label to one of the two antihypertensive treatments: amlodipine 5 mg (n=9,639) or atenolol 50 mg (n=9,618). In order to achieve target blood pressure goals of <140/90 mm Hg, study drug doses were increased and second-line drugs were added (perindopril 4 mg for the amlodipine group and bendroflumethiazide 1.25 mg for the atenolol group) as necessary.

Principal Findings
Data reported at the March 2005 ACC Annual Scientific Session are preliminary. Final data collection will not be completed until May 2005. Systolic blood pressure at study end was slightly lower in the amlodipine/perindopril group (135.5 mm Hg vs. 136.3 mm Hg). Randomized therapy medication use was 73% atenolol, 67% bendroflumethiazide, 78% amlodipine, and 63% perindopril.

The trial was discontinued early due to a Data Safety and Monitoring Board recommendation, due to efficacy in the amlodipine/perindopril group and concerns regarding the patients in the atenolol/bendroflumethiazide group. The reduction in the primary endpoint of nonfatal myocardial infarction (MI) and fatal CHD was lower, although not significantly so in the amlodipine/perindopril group (hazard ratio [HR] 0.90, 95% confidence interval [CI] 0.78-1.03, p=0.12). However, several prespecified secondary endpoints were significantly lower in the amlodipine/perindopril group, including all-cause mortality (HR 0.86, 95% CI 0.78-0.96, p=0.005), all coronary events (HR 0.86, p=0.0048), all cardiovascular events and procedures (HR 0.84, p<0.0001), stroke (HR 0.77, p=0.0007), and cardiovascular mortality (HR 0.76, p=0.0017).

Additionally, new onset diabetes was lower in the amlodipine/perindopril group compared with the atenolol/bendroflumethiazide group (HR 0.68, p<0.0001). Prespecified subgroups showed similar efficacy. There were no differences in serious adverse events by treatment strategy.

Interpretation
Among patients with hypertension and relatively low cholesterol, a strategy of treatment with amlodipine and perindopril if needed was associated with reductions in many secondary endpoints, including mortality, compared with treatment with the beta-blocker atenolol and the diuretic bendroflumethiazide, prompting the trial to be discontinued early in order to substitute appropriate alternative antihypertensive therapy in the beta-blocker group.

The recent ALLHAT trial had a similar design, with hypertensive patients randomized to antihypertensive therapy, and a subgroup of patients with mild hypercholesterolemia randomized to pravastatin versus usual care. In ALLHAT, the risk of the prespecified primary endpoint of fatal CHD or nonfatal MI did not differ between initial use of the diuretic chlorthalidone versus initial use of the ACE inhibitor lisinopril or the calcium antagonist amlodipine. However, for certain secondary outcomes, such as chronic heart failure, rates were lower among patients treated with chlorthalidone versus lisinopril or amlodipine. While systolic blood pressure was slightly reduced in the amlodipine/perindopril strategy, it is unlikely that this small difference accounts for the entire clinical benefit.

[Igor73]

Сообщение от alex_md

Совершенно правильно. Необходимо четко для себя представлять, когда нужно снижать давление в течение часов, а когда этого не требуется. Нифедипин находится под запретом в штатах уже лет

1. Alex, не кажеться ли Вам, что, возможно, важен сам факт быстрого снижения АД, а не сам препарат. Тогда "мягкий" каптоприл будет очень безопасным, а "сильные" нифедипин и клонидин - не безопасными. Согласны?
2. Клонидин в клинике сильнее снижает АД, чем нифедипин (обычная схема, без претензий на универсальность, по возрастающей: капотен, при неэффективности нифедипин, при неэффекте - клофелин; если есть информация, что какой-то препарат заведомо неэффективен или есть побочные эффекты, то его приём пропускается). "Наезд" на нифедипин при ОКС со стороны Фёрберга был перенесён в принципе на все случаи его применения. "Если врага нет, его обязательно надо придумать...". Если клонидин резче снижает АД, то у него обязательно будут ТИА и инсульты, кроме того, "свечки" АД (пародоксальное повышение АД) на клонидине - достаточно известная вещь.
3. Поделитесь схемой Ваших действий, если приём капотена 25 мг (под язык) при неосложнённом повышении АД оказался неэффективным.
С уважением, Игорь Колос.

[Igor73]

Сообщение от alex_md

Еще не опубликовано. Они презентировали в Орландо в прошлом месяце. Если кратко, то могу поставить абстракт.

Абстракт обнадёжывающий, будем ждать полноценную публикацию. Александр, у меня к Вам вопрос: меня давно интересует медицинская статистика, как с этой частью медицинского образования обстоит в Штатах? Существуют ли какие-то специализированные курсы или это само разумеющаяся часть образования (как анатомия)?

[alex_md]

Сообщение от Igor73

Абстракт обнадёжывающий, будем ждать полноценную публикацию. Александр, у меня к Вам вопрос: меня давно интересует медицинская статистика, как с этой частью медицинского образования обстоит в Штатах? Существуют ли какие-то специализированные курсы или это само разумеющаяся часть образования (как анатомия)?

Статистику как таковую проходят в колледжах еще до поступления в медицинскую школу. В медицинской школе есть курсы по медицинской статистике, вопросы по ней есть во всех 3 частях лицензионного экзамена. По большей части студенты и интерны, которые специально этим не занимаются, знают статистику плохо. Учатся читать статьи обычно в резидентуре - регулярно проходят journal clubs, на которых разбирается дизайн исследований. Многое зависит от программы (то есть места, где проходят резидентуру). В академических местах с этим лучше, чем в простых госпиталях. Лично я своим студентам и интернам частенько задаю элементарные вопросы по статистике в приложении к конкретным клиническим ситуациям.

[alex_md]

Сообщение от Igor73

3. Поделитесь схемой Ваших действий, если приём капотена 25 мг (под язык) при неосложнённом повышении АД оказался неэффективным.
С уважением, Игорь Колос.

Вопрос непростой, как кажется на первый взгляд, не смотря на то, что гайдлайнсы упомянают об этом. Конкретная тактике значительно различается от практика к практику. Я обычно действую следующим образом

1. Значительно повышеное АД у пациента с историей АД как правило свиделельствует о том, что данный пациент НЕ ПРИНИМАЕТ назначенное емук лечение (даже если он и утверждпет обратное). Наиболее привильной таккиой в таком случае (при отсутствии поражения органов-мишеней) я считаю просто назначение адекватной терапии. Просто он должен принимать препараты, которые ему протисаны. возиожно имеет смысл пересмотреть назначения в пользу препаратов с более длительным действием. Я не ставлю перед собой задачу вылечить его "numbers" в течение нескольких минут. Если мне кажется, что пациент не будет принимать лекарства, не пойдет в аптеку я могу принять его на 12-24 часа в госпиталь и диагнозом "uncontrolled HTN".
2. Если вы уверены в том, что пациент получает назначенное вами лечение и при этом все-равно имеет постепенное или скачкообразное повышение давления - это всегда повод задуматься еще раз о вторичных гипертензиях, применении пациентом кокаина и тд. В этом случае также нет неободимости снижать давление моментально.
3. если вы имеете дело с ситуацией, когда с одной стороны нет clear cut HTN emergency, а сдругой стороны давление действительно слишком высоко, чтобы его оставить таким на протяжение часов-суток и у пациента есть выраженная симптоматика (хотя готовная боль при повышении давления есть ни что иное как отек мозга, если это головная боль от давления). Обычно головная боль при повышении давления имеет другую природу (например ГБ напряжения). В этом случае возможно оправдано применение прпаратов для более быстрого снижения давления. Вероятно не стоит снижать давление сразу до нормальных цифр. приемлемым считается (кем?) снижение на 20-30 мм. В этом в этом слчае я чаще всего применяю два препарата
1. эналаприлат вв болюсно 2.5-5 мг
2. лабеталол вв болюсно
выбор того или иного препарата определяется конкретно для каждого пациента. При брадикардии выберем эналаприлат, при гиперкалиемии или васоком креатинине - лабаталол.

Преимущество назначения этих препаратов в том, что вы можете легко перевести пациента на пероральный прием.

[Igor73]

Сообщение от alex_md

Вопрос непростой, как кажется на первый взгляд, не смотря на то, что гайдлайнсы упомянают об этом.

Уважаемый Александр! Трудно сказать почему у нас в отделении так часто возникает необходимость в купировании повышения АД. Скорее всего, это связано с тем, что в профильном по АГ отделе лежат достаточно тяжёлые больные (по результатам ежегодного отчёта в 2004 году у нас лечилось 18% больных с неэффективной 3-хкомпонентной терапией, могу кинуть презентацию в PowerPoint, если интересно).
Хочу предложить шефу организовать пилотное исследование по выработке безопасной и эффективной схемы (подхода) для купирования гипертонических кризов. Что скажите?