Удаление зубов пожилому человеку с сердечными заболеваниями

[Pulheria]

Срок исправления последнего сообщения уже прошёл, поэтому приходится создавать новое, извините.

Нашла старую тему, где обсуждалась схожая ситуация: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=48906 Из неё я поняла, что всё не так однозначно, что проблема не столько в самом варфарине, сколько в отсутствии методик для стоматологов по ведению подобных больных. В нашем случае цифры МНО в момент консультации с хирургом были близки к тем, что указываются в приведённом в той теме иностранном источнике, и небольшое снижение дозировки варфарина, как предлагала наш кардиолог, могло бы привести их к безопасному значению (меньше 1.3) с точки зрения возможности кровотечения. Мне кажется, именно отсутствие чётких рекомендаций для таких случаев не даёт возможности хирургам принимать разные решения, в зависимости от конкретной ситуации с пациентами, принимающими варфарин и аналоги, и в этом смысле ситуация за 4 года мало изменилась.

Уже нашла подходящий для нас стационар, проводящий все стоматологические процедуры для таких сложных пациентов - челюстно-лицевой госпиталь для участников войн. Но оказалось, что он закрыт до декабря этого года на капитальный ремонт

В связи с этим появились новые вопросы. Предположим, мы отложим решение проблемы приблизительно на год, ориентируясь на попадание на лечение в этот госпиталь. В клинике, в которой мы начали лечение (и застопорились на удалении) сейчас нам сделали временный съёмный протез на всю верхнюю челюсть с тем, чтобы надеть его сразу после удаления единственного оставшегося там зуба и корешков. По словам ортопеда и хирурга, таким образом мы будем способствовать скорейшему заживлению ранок - туда не будет ничего попадать изо рта. Меня с самого начала такой подход несколько озадачил - мне всегда казалось, что кровоточащая рана должна оставаться открытой до заживления раны, но с другой стороны, поскольку раны находятся во рту, прикрытие ранок протезом защитит их от попадания слюны и пищи, так что, наверное, это правильно. Но вопрос в другом - через год этот протез можно будет использовать или придётся делать новый? В принципе он не такой уж дорогой, но если такое возможно (не "состарится" материал и не изменится форма челюсти), то почему бы и нет?

Я буду искать и другие варианты, просто этот госпиталь понравился тем, что там явно указывается, что они занимаются полной санацией полости рта в стационаре у сложных пациентов после инфаркта, инсульта и т. д. У других подобные услуги как бы побочные и не факт, что они делают это хорошо за отсутствием достаточного опыта.

[Pulheria]

Натолкнулась на один документ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (ИНВАЗИВНЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ У БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВАРФАРИН: ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ БЕЗОПАСНОСТИ). Насколько я поняла, там тоже подтверждается неоднозначность рекомендации отказаться от варфарина в обязательном порядке перед удалением.

[Korzun]

Сообщение от Pulheria

Натолкнулась на один документ:

Это не документ, а статья (публикация) в российском журнале.

[Pulheria]

Сообщение от Korzun

Это не документ, а статья (публикация) в российском журнале.

Пусть будет статья, если это принципиально (для меня любой текст в формате PDF - это документ).

Задала вопрос на их сайте руководителю той самой клиники, врач из которой брался лечить человека, создавшего аналогичную тему 4 года назад, без отмены варфарина, каков их подход к подобным пациентам и как они решают проблему при невозможности или нежелательности отмены варфарина или аналогов. Мне хочется собрать как можно больше информации о том, как в современной стоматологической практике справляются с такими пациентами. Как это делают за границей, я вроде бы поняла - они не считают отмену варфарина обязательной. Возможно, разница в том, что там стоматологии в обязательном порядке оснащены средствами диагностики, помогающими принять правильное решение? С тем же МНО - его ведь надо знать в момент непосредственно перед операцией, а не за неделю, когда пациент сделал анализ. Если бы в стоматологиях были хотя бы те же Коагучеки - врачам, наверное, уже было бы проще сориентироваться.

[Korzun]

Зря Вы смешиваете все воедино. Как у Лермонтова "Смешались в кучу кони, люди..."
Стоматологи пусть занимаются своим делом - зубами, полостью рта и т.д.
А кардиологи и гематологи - свертываемостью крови при фибрилляции предсердий и профилактикой возможных осложнений.
Любому стоматологу, да простят меня они, все-равно будут чужды и варфарин, и МНО, и ривароксабан...

Я про документ с юридической позиции. Статья никого ни к чему не обязывает, а высказывает мнение авторов. Документ (руководство, рекомендации) утверждаются медицинскими ассоциациями, пищутся экспертными советами и обязательны к применению на практике.
А в формате ПДФ есть очень много чего, включая откровенно неприличное...

[Pulheria]

Сообщение от Korzun

Зря Вы смешиваете все воедино. Как у Лермонтова "Смешались в кучу кони, люди..."
Стоматологи пусть занимаются своим делом - зубами, полостью рта и т.д.
А кардиологи и гематологи - свертываемостью крови при фибрилляции предсердий и профилактикой возможных осложнений.
Любому стоматологу, да простят меня они, все-равно будут чужды и варфарин, и МНО, и ривароксабан...

Знаете, я рада, что хирургу, к которому мы обратились, эти понятия не настолько чужды, чтобы дёргать зубы у всех подряд и получать за это деньги, и немалые, а потом хоть трава ни расти - он здесь ни при чём. Я его поблагодарила за его нежелание рисковать здоровьем моего папы, чему он искренне удивился На примере своего отца я неоднократно убеждалась, что как только узкий специалист занимается лечением только "своей части тела", проку от такого лечения обычно никакого, а вреда - сколько угодно. А те, кого волнует здоровье человека в целом, со всеми его проблемами и трудностями, может найти самое оптимальное решение для каждого конкретного пациента. Были бы возможности, особенно диагностические.

Сообщение от Korzun

Я про документ с юридической позиции. Статья никого ни к чему не обязывает, а высказывает мнение авторов. Документ (руководство, рекомендации) утверждаются медицинскими ассоциациями, пищутся экспертными советами и обязательны к применению на практике.
А в формате ПДФ есть очень много чего, включая откровенно неприличное...

В сетевом общении "документами" часто называют любые текстовые файлы. Это компьютерный сленг. В каждом компьютере есть папка "Мои документы", но там же не паспорт и водительские права хранятся

[Korzun]

Сообщение от Pulheria

кого волнует здоровье человека в целом, со всеми его проблемами и трудностями, может найти самое оптимальное решение для каждого конкретного пациента. Были бы возможности, особенно диагностические.

В целом одному человеку на уровне всех узких специалистов знать невозможно.
Для этого и придумали консилиумы, о чем я и талдычу тут.
Правильнее взять взять 2-х спецов и объединить их усилия и знания: стоматолога и кардиолога, чем учить стоматолога кардиологии и наоборот.

Удачи в сетевом общении, надеюсь Вы поняли, что я имел ввиду соотношение ценностей медицинских публикаций. И, надеюсь, поняли смысл моей фразы про различия между простой статьей и руководством какой-либо ассоциации врачей.

[Pulheria]

Сообщение от Korzun

В целом одному человеку на уровне всех узких специалистов знать невозможно.
Для этого и придумали консилиумы, о чем я и талдычу тут.
Правильнее взять взять 2-х спецов и объединить их усилия и знания: стоматолога и кардиолога, чем учить стоматолога кардиологии и наоборот.

В нашем случае именно такой консилиум и был проведён, но хирург и кардиолог не пришли к консенсусу - каждый остался верен своей позиции.

Сообщение от Korzun

Удачи в сетевом общении, надеюсь Вы поняли, что я имел ввиду соотношение ценностей медицинских публикаций. И, надеюсь, поняли смысл моей фразы про различия между простой статьей и руководством какой-либо ассоциации врачей.

Возможно, приведение мной ссылки с приставкой к ней слова "документ" и выглядело, как попытка оправдать мои сомнения подкреплением чьей-то якобы официальной позицией и общепризнанной рекомендацией. Но у меня и в мыслях не было выдавать отдельную публикацию за некое руководство - это просто точка зрения, несколько отличная от той, которую отстаивает большинство практикующих хирургов, если верить тем мнениям, с которыми я успела ознакомиться. Правда, есть и такие, кто поддерживают точку зрения, изложенную в статье. Мне понравилось высказывание одного из таких врачей: "среднее кровотечение является маленьким неудобством по сравнению с инсультом или смертью". Оно полностью совпадает с моим дилетантским пониманием сути проблемы.

[Korzun]

Сообщение от Pulheria

В нашем случае именно такой консилиум и был проведён, но хирург и кардиолог не пришли к консенсусу - каждый остался верен своей позиции.

Тогда это был не консилиум, а бесполезный обмен мнениями.

[Foxa]

Топикстартеру: если Вы хотите что-то сказать, незачем уменьшать шрифт и изменять его цвет в сторону малочитаемого. Если таким образом маскируете офтопик, то это не имеет смысла. Если считаете, что что-то, что Вы пишете - неважно и читать это не обязательно, не пишите это вовсе. Заставлять ломать глаза консультантов ни к чему. Ваши сообщения я отредактирую.

[Pulheria]

Прошу прощения, если моя попытка избавить всех от необходимости читать то, что, как мне казалось, несколько уводит разговор от темы, но тем не менее требует моего ответа, оказалась неудачной.

Видимо, из-за моей многословности вопрос о надевании съёмного пластикового (наверное, я неправильно его называю, но, думаю, понятно, о чём я говорю) протеза на всю верхнюю челюсть сразу после удаления зубов (если оно всё-таки состоится) остался незамеченным - так действительно положено делать или это решение тоже не однозначное?

[Pulheria]

Я получила ответ от руководителя клиники, о котором я говорила выше. Привожу здесь цитаты из его ответа:

Как с такими проблемами справляемся мы: во-первых, можно и не отменять варфарин, но при этом вмешательство должно быть минимальным, как и дозы анестезирующих препаратов, время пребывания в клинике увеличено (мы следим за состоянием пациента задолго до- и много- после манипуляции). Это означает, что количество "подходов" к нашему пациенту будеткратным количеству удаляемых зубов. Иначе: сколько зубов к удалению, столько визитов. Если несколько зубов (корешков) находятся в той же зоне обезболивания, понятно, что делается всё одновременно. Рана ушивается, а это означает, что необходимо отдельное посещение клиники для ухода за раной и удаления швов. Считайте это "расплатой" за варфарин...

Что в нашем арсенале: анестезиологическая бригада, хирург-пародонтолог, хирург- имплантолог, физиотерапевтическая служба, чистая операционная, своя служба исследования крови (это обязательное условие для любого (даже "нехирургического" пациента, входящего на плановое лечение), всё оборудование и медикаменты для оказания неотложной помощи, целый арсенал разнообразных анестезирующих средств, оборудование для мониторинга состояния пациента во время процедуры, от банальной пульсоксиметрии и контроля АД, до кардиографии и системы слежения за глубиной "сна" во время седации, опыт и квалификация, наконец....

Для меня здесь абсолютным откровением была возможность "ушить" лунки. И в самом деле - почему так не делают всегда в случае опасности кровотечения? Диагностика, оборудование, долгое пребывание под наблюдением - всё это напрашивается само собой. А вот это самое ушивание? Разве это не выход?

И что всё-таки с протезом - полезно его надевать сразу после удаления или нет?

[drPetrovich]

В большинстве случаев лунку невозможно ушить наглухо без дополнительных разрезов или коррекции костного края, что, в свою очередь, может только осложнить ситуацию.
По поводу протеза: без разницы надевать или нет, но кушать с ним будет пожалуй удобнее. Через год может и не подойти.

[Pulheria]

Решила рассказать, к чему мы в результате пришли.

Тот самый зуб, из-за которого был весь сыр-бор, на прошлой неделе начал сильно болеть и качаться. Была надежда, что через несколько дней он выпадет сам, но этого не произошло, а боль нарастала. Решили сходить в ту же клинику к терапевту, чтобы он нашёл способ облегчить боль, раз уж нельзя удалять. На всякий случай накануне давала отцу отвар крапивы.

Терапевт, изучив нашу историю и осмотрев зуб, сделал обезболивающий укол и каким-то едва уловимым движением, буквально пальцами, просто "вынул" злосчастный зуб Ничего для остановки или предотвращения кровотечения делать не пришлось - оказалось достаточно сильно прижатого тампона на 20 минут. Ни кровотечения, ни воспаления после удаления зуба не было.

Сегодня свершилось то, ради чего, собственно, и затевалась вся эпопея с удалением - после подпиливания оставшихся корешков (к счастью, оказавшихся без воспалений) и долгой подгонки протеза мы ушли домой с новыми зубами Конечно, в случае, если какой-то из корешков воспалится, начнёт болеть, вопрос об удалении возникнет снова, но пока, благодаря своевременной самовольной кончине самого проблемного зуба, ситуация разрешилась сама собой. Вот как иногда бывает

[Pulheria]

Прошёл день - и снова сомнения. У нас нет ни одного знакомого, кто носил бы съёмную верхнюю челюсть, поэтому не у кого спросить, как на самом деле происходит привыкание к этой громадной штукенции во рту?

Вопрос собственно вот в чём - все ли люди привыкают к вставной верхней челюсти? Врачи сказали, что понадобится недели две, но у меня теперь появились сомнения - так ли это? Главный вопрос - сможет ли человек нормально разговаривать? Сейчас речь даётся очень тяжело, появилось раздражение на постоянную помеху во рту, первый опыт использования закрепляющего крема не удался - протез не приклеился к нёбу, совсем. Возможно, из-за того, что использовали слишком мало крема, как советовала врач. Неужели действительно можно настолько привыкнуть к этой конструкции, что она совсем не будет мешать говорить? Или не всем удаётся справиться с этой проблемой, особенно пожилым людям? Я обнадёживаю отца, утверждаю, что он обязательно привыкнет - все же привыкают, а про себя думаю - так ли это на самом деле? Вот ведь как: и без протеза плохо, и с протезом плохо...