#1
|
||||
|
||||
Ïîðàæåíèå ãëàç ïðè ÑÄ - Ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè
 êîíöå àâãóñòà 2007 ãîäà â æóðíàëå Àìåðèêàíñêîé Ìåäèöèíñêîé Àññîöèàöèè îïóáëèêîâàí îáçîð õîðîøî ñïëàíèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé, êàñàþùèõñÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ïðàêòè÷åñêè çà ïîëâåêà.
Õî÷ó íàïîìíèòü, ÷òî äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ – ýòî ñïåöèôè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñåò÷àòêè ãëàçà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå, êîòîðîå ðàçâèâàåòñÿ â óñëîâèÿõ äëèòåëüíî ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû 44 èññëåäîâàíèÿ è ñäåëàíû ñëåäóþùèå âûâîäû: æåñòêèé êîíòðîëü ãëþêîçû êðîâè è àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ àññîöèèðîâàíû ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ è ìåíüøåé ñêîðîñòüþ ïðîãðåññèðîâàíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííîé íåïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé èëè ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé ïðîâåäåíèå ïàíðåòèíàëüíîé ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè àññîöèèðîâàëîñü ñ 50% óìåíüøåíèåì ðèñêà óìåðåííîãî è òÿæåëîãî ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ìàêóëÿðíîãî îòåêà, ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ áûëà àññîöèèðîâàíà ñ 50-70% ñíèæåíèåì ðèñêà óìåðåííîãî ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ðàííÿÿ âèòðýêòîìèÿ (óäàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà) áûëà àññîöèèðîâàíà ñ óëó÷øåíèåì èñõîäîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé è êðîâîèçëèÿíèåì â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Åñëè òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå áûëî áåçóñïåøíûì, òî íåêîòîðóþ ïîëüçó ìîãóò ïðèíåñòè èíúåêöèè êîðòèêîñòåðîèäîâ â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Èìåþùèåñÿ äàííûå íå ïîçâîëÿþò ñóäèòü îá ýôôåêòèâíîñòè èëè áåçîïàñíîñòè õîëåñòåðèíñíèæàþùåé òåðàïèè, ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ èëè ôàêòîðîâ, ïîäàâëÿþùèõ ðîñò ñîñóäîâ ïðè ïðîôèëàêòèêå èëè çàìåäëåíèè ðàçâèòèÿ ðåòèíîïàòèè. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ÄÐ âêëþ÷àþò äëèòåëüíîñòü äèàáåòà, óðîâåíü ãëèêåìèè, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ôðàêöèé õîëåñòåðèíà, à òàêæå áåðåìåííîñòü è íàëè÷èå íåôðîïàòèè. Êîíêðåòíûå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ÄÐ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü òàêîâû: • Êîíòðîëü ãëèêåìèè (ëþáîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà âåäåò ê ñíèæåíèþ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ÄÐ). Öåëåâûì óðîâíåì äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÄÐ ÿâëÿåòñÿ óðîâåíü HbA1c íèæå 7%. (Ïðè èìåþùåéñÿ ðåòèíîïàòèè áûñòðîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìîæåò ïðèâåñòè ê óõóäøåíèþ òå÷åíèÿ ÄÐ, ïîýòîìó ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ãëþêîçû êðîâè ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü). • Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî è/èëè äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ âåäåò ê ñíèæåíèþ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ÄÐ. Öåëåâîé óðîâåíü ÀÄ äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÄÐ – íèæå 130/80 ìì ðò ñò • Óìåíüøåíèå óðîâíÿ ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè (îäíà èç ôðàêöèé õîëåñòåðèíà) âåäåò ê ñíèæåíèþ ðèñêà ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ãèïîëèïèäåìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðèíåñòè ïîëüçó ïàöèåíòàì ñ ìàêóëÿðíûì îòåêîì. • Ïàöèåíòàì ñ ïðîëèôåðàòèâíîé ÄÐ ðåêîìåíäóåòñÿ ðàííÿÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ñåò÷àòêè • Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ìåíåå âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè íà ãëàçíîì äíå áåç óêàçàíèé íà âûñîêèé ðèñê ïîòåðè çðåíèÿ, ìîæåò áûòü âûáðàíà òàêòèêà ïðèñòàëüíîãî íàáëþäåíèÿ. Îäíàêî ëå÷åíèå (ËÊ) áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñî 2 òèïîì ñàõàðíîãî äèàáåòà, à òàêæå ïðè ïîÿâëåíèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ïðèçíàêîâ èëè íåâîçìîæíîñòè ÷àñòîãî êâàëèôèöèðîâàííîãî íàáëþäåíèÿ. • Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ìàêóëÿðíûì îòåêîì è ñíèæåíèåì îñòðîòû çðåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, îäíàêî ïàöèåíòû äîëæíû áûòü ïðåäóïðåæäåíû î âîçìîæíûõ ðèñêàõ òåðàïèè. • Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì òèïà 1 è òÿæåëûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â ñòåêëîâèäíîå òåëî è âûðàæåííîé ÄÐ, ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðàííåé õèðóðãè÷åñêîé âèòðýêòîìèè (â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ). Óäàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âîçìîæíîå ëå÷åíèå ïðè òÿæåëîé ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèè, íå óëó÷øàþùåéñÿ ïîñëå ïàíðåòèíàëüíîé ËÊ, êàê è â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìàêóëÿðíîãî îòåêà. • Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ââåäåíèå òðèàìöèíîëîíà â ñòåêëîâèäíîå òåëî ìîæåò ïðèíîñèòü ïîëüçó ïðè òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ äèôôóçíîãî ìàêóëÿðíîãî îòåêà, óñòîé÷èâîãî ê ôîêàëüíîé ËÊ, ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî ïðåäóïðåæäàòü î ÷àñòûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ýòîãî ëå÷åíèÿ (ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, êàòàðàêòà, èíîãäà- íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíîãî ëå÷åíèÿ). • Ïðèìåíåíèå àñïèðèíà íå óìåíüøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ÄÐ è íå óâåëè÷èâàåò ðèñê êðîâîèçëèÿíèé íà ãëàçíîì äíå è/èëè â ñòåêëîâèäíîå òåëî Àâòîðû îáçîðà äåëàþò ñëåäóþùèé âûâîä: «Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÄÐ îñòàåòñÿ âåäóùåé ïðåäîòâðàòèìîé ïðè÷èíîé ñëåïîòû ó âçðîñëûõ ëþäåé òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, ñóùåñòâóþò ýôôåêòèâíûå ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå âìåøàòåëüñòâà, ïîçâîëÿþùèå ñîõðàíèòü çðåíèå. Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü íîâûõ ìåòîäîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, êàê è ïîêàçàíèÿ ê íèì, òðåáóþò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.» Õîòåëîñü áû íàïîìíèòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü øèðîêî ïðèìåíÿþùèõñÿ â íàøåé ñòðàíå ìåäèêàìåíòîçíûõ «ñîñóäèñòûå» ñðåäñòâ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåòèíîïàòèè, à òàêæå ëþáèìûõ ìíîãèìè îôòàëüìîëîãàìè «óêîëîâ â ãëàçà», ò.å. â ðåòðîáóëüáàðíóþ êëåò÷àêó, íå äîêàçàíà. Êðàåãîëüíûìè êàìíÿìè â ïðîôèëàêòèêå è çàìåäëåíèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÄÐ îñòàþòñÿ êîíòðîëü ãëèêåìèè, ÀÄ, ðåãóëÿðíûå îñìîòðû ãëàçíîãî äíà (ñ ðàñøèðåííûì çðà÷êîì) è ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè. Îðèãèíàëüíûé òåêñò çäåñü: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] À ýòî - ìîé íåìíîãî âîëüíûé ïåðåâîä.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |
#2
|
||||
|
||||
Óâàæàåìàÿ Àííà, ìîè îäîáðÿëêè èñ÷åðïàíû, íî õî÷ó âûðàçèòü âñåìåðíîå îäîáðåíèå
Ñîâåòóþ ïðèäàòü ýòîé òåìå ñòàòóñ "×àÂî" è ñîîòâ. âàæíîñòü. Åùå ïðåäëàãàþ îáñóäèòü (ñ ó÷àñòèåì êàê ìåäèêîâ, òàê è ëþäåé ñ ÑÄ) ïðîáëåìó "ðèñêà óõóäøåíèÿ íà ãëàçíîì äíå ïðè áûñòðîì ñíèæåíèè ñàõàðà êðîâè". Ìèô ýòî èëè ðåàëüíîñòü? Î÷åíü ÷àñòî áîÿçíü "áûñòðîé êîìïåíñàöèè" âûëèâàåòñÿ â æèçíü ñ õðîíè÷åñêè ïîâûøåííûì (è ñèëüíî ïîâûøåííûì) ñàõàðîì êðîâè. Âåäü âñåì èçâåñòíî, ÷òî îòñóòñòâèå õîðîøåé êîìïåíñàöèè - îñíîâíîé ôàêòîð, ïîâðåæäàþùèé ãëàçíîå äíî. ×òî çíà÷èò "áûñòðàÿ êîìïåíñàöèÿ": ñ 30 äî 5 ìÌ (óñëîâíî) â òå÷åíèå äíÿ? Èëè ñ 15 äî 7 â òå÷åíè íåäåëè? Êàæåòñÿ, áûëè èññëåäîâàíèÿ íà ýòîò ñ÷åò - íàäî ïîêîïàòüñÿ â Medline... Åñòü åùå ïðîáëåìà ÷àñòîãî íàçíà÷åíèÿ ïèùåâûõ äîáàâîê ñ ÷åðíèêîé îôòàëüìîëîãàìè (Ñòðèêñ è ò.ï.) - èíòåðåñíî, åñòü ëè íàó÷íûå äàííûå, ïîäòâåðäèâøèå åå ýôôåêòèâíîñòü? |
#3
|
||||
|
||||
Íàñêîëüêî ìíå èçâåñòíî - åñòü è ñîîòâåòñòâóþùèå èññëåäîâàíèÿ (ïî-ìîåìó, íåìåöêèå), è ðåêîìåíäàöèè íà èõ áàçå. Íåñëó÷àéíî â äàííîì îáçîðå çâó÷èò ýòà èíôîðìàöèÿ (Tight glycemic control is also associated with adverse effects of early worsening of DR (reversed by 18 months) and a 3-fold increased risk for hypoglycemia with 70% higher risk for ketoacidosis.
Clinicians should avoid rapid reductions in the levels of HbA1c). Ïðè÷åì íàèáîëüøèé ðèñê áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ ðåòèíîïàòèè ïðè ðåçêîì ñíèæåíèè HbA1c èìåþò æåíùèíû ñ äëèòåëüíûì ñòàæåì äèàáåòà è, åñòåñòâåííî, óæå èìåþùåéñÿ ðåòèíîïàòèåé. Åñòü è êîíêðåòíûå óêàçàíèÿ íà ñ÷åò ñêîðîñòè ñíèæåíèÿ ãëèêåìèè è HbA1c ó òàêèõ ïàöèåíòîâ, ïðè÷åì ïîëó÷àåòñÿ î÷åíü ìåäëåííîå ñíèæåíèå (à âåäü ïîíÿòíî, ÷òî è âðà÷ó è ïàöèåíòó õî÷åòñÿ áûñòðûõ ðåçóëüòàòîâ). ß î÷åíü (î÷åíü!) ñèëüíî ñîìíåâàþñü â êàêîé-ëèáî íàó÷íîé áàçå îòíîñèòåëüíî ïðåïàðàòîâ ÷åðíèêè. Ïî êðàéíåé ìåðå, ìèðîâîé äèàáåòîëîãèè îíà íåèçâåñòíà.  Âîðîíåæå åùå î÷åíü ëþáÿò "óêîëû ìèëäðîíàòà â ãëàçà" è â/â èëè â/ì ââåäåíèå ýìîêñèïèíà.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |
#4
|
|||
|
|||
Ó ìåíÿ ñëîæèëîñü òàêîå âïå÷àòëåíèå (èç ñëó÷àåâ, êîòîðûå ïîïàäàëàñü â ëèòåðàòóðå è ïî æèçíè), ÷òî áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ÄÐ ïðè áûñòðîì ñíèæåíèè HbA1c íàáëþäàëîñü èìåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïåðåä íà÷àëîì ýòîãî ñíèæåíèÿ ÄÐ áûëà óæå íà ñòàäèè íåîâàñêóëÿðèçàöèè. À íà áîëåå ðàííèõ ñòàäèÿõ ÄÐ ýòè ðåçêèå óëó÷øåíèÿ êîìïåíñàöèè ïðîõîäèëè ÷àùå áåç íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé.
Õîòåëîñü áû çíàòü (èç âàøåãî îïûòà, ìîæåò, èç çàðóáåæíûõ èñòî÷íèêîâ, åñëè òàêèå âñòðå÷àëèñü): ýòî òàê èëè íåò? |
#5
|
||||
|
||||
Þëÿ, ðàäà âñòðå÷å ñ Âàìè íà ñòðàíèöàõ ÐÌÑ
Ìû óæå ïåðåïèñûâàëèñü íà ýòó òåìó íà Ñîëüâåå è òàì Åëåíà Ãåîðãèåâíà ïðèâåëà ñâîè íàáëþäåíèÿ Ophthalmologica. 2003 Sep-Oct;217(5):373-7. Links Reversion of 'early worsening' of diabetic retinopathy by deliberate restoration of poor metabolic control. Ìû åùå ñ âàìè â ìåòðî îáñóæäàëè, òîò ëè ýòî Øàíòåëàó ( íàäî ñïðîñèòü Åëåíà Ãåîðãèåâíó) Åñòü ðÿä ñòàòåé ïðèìåðíî òàêîåãî ñîäåðæàíèÿ Chantelau E, Meyer-Schwickerath R. Diabetesambulanz MNR-Klinik, Heinrich Heine University, Düsseldorf, Germany. Acutely lowering long-standing severe hyperglycaemia can trigger progression ('early worsening') of diabetic retinopathy, most likely by up-regulation of the circulating insulin-like growth factor 1 (IGF-1). This condition, also called 'florid retinopathy', rarely responds to standard laser coagulation treatment. In this retrospective report, 2 young patients with type 2 diabetes are described, in whom deliberate restoration of poor diabetes control reduced the serum IGF-1 levels and improved 'early worsened' diabetic retinopathy. Íî Äîêàçàòåëüíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ ( Ãàðèá è Êî) ñóõî ññîáùàåò - èìååòñÿ ðÿä ñîîáùåíèé ( áåç ññûëîê) , ÷òî áûñòðàÿ íîðìëèçàöèÿ ... è ïð , ïîýòîìó ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåé ãèïåðãëèêåìèè íà÷èíàþò ëàçåðíóþ ôîòîêîàãóëÿöèþ, íå äîæèäàÿñü íîðìàëüçèöèè óðîâíÿ ãëþêîçû Îëåã Óäîâè÷åíêî ïðàâ ñîâåðøåííî - áîÿçíü óõóäøåíèÿ ðåòèíîïàòèè íå ìîæåò ñëóæèòü îòìàçêîé äëÿ ñîõðàíèÿ äåêîìïåíñàöèè, à êðèòåðèè ñêîðîñòè âåñüìà ðàñïëûâ÷àòû Ïîðîþñü åùå
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#6
|
|||
|
|||
"Åñòü åùå ïðîáëåìà ÷àñòîãî íàçíà÷åíèÿ ïèùåâûõ äîáàâîê ñ ÷åðíèêîé îôòàëüìîëîãàìè (Ñòðèêñ è ò.ï.) - èíòåðåñíî, åñòü ëè íàó÷íûå äàííûå, ïîäòâåðäèâøèå åå ýôôåêòèâíîñòü?" - íåò, êîíå÷íî!
"ß î÷åíü (î÷åíü!) ñèëüíî ñîìíåâàþñü â êàêîé-ëèáî íàó÷íîé áàçå îòíîñèòåëüíî ïðåïàðàòîâ ÷åðíèêè. Ïî êðàéíåé ìåðå, ìèðîâîé äèàáåòîëîãèè îíà íåèçâåñòíà.  Âîðîíåæå åùå î÷åíü ëþáÿò "óêîëû ìèëäðîíàòà â ãëàçà" è â/â èëè â/ì ââåäåíèå ýìîêñèïèíà." Ïðîøó ïðîùåíèå çà òàêèå ëÿïû, ïðîáóåì ðàáîòàòü, íî ïðîáëåìà â êîñíîñòè "óïðàâëÿþùåé" êîãîðòû - âîëüíîäóìöåâ, îïðîñèòå ïðîôåññóðó ïî ìèíèìóìó - êëàññèôèêàöèþ ÄÐÏ - è ñòàíåò ïîíÿòíûì è ïðî óêîëû, è ïðî êàâèíòîíû - àëÿ ñîñóäèñòàÿ è, î âåëè÷èå âñåõ òåðìèíîëîãèé, àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ! Êàêîé óæ òàì ÊÇÌÎ... Ýõ... Äà è ïðè ÝÎÏ, íå ãëîæóò ñîìíåíèÿ â îòñóòñòâèè öåëåñîîáðàçíîñòè ïàðàáóëüáàðíûõ èíúåêöèé äåêñàçîíà... |
#7
|
|||
|
|||
Rameyka - ñêàçàíî ñ ñîæàëåíèåì, ÷òî â Âîðîíåæå ëþáÿò óêîëû "ðÿäîì ñ ãëàçîì".. Ïðè äèàáåòè÷åñêèõ - íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ðàçíûõ âèäîâ ëàçåðêîàãóëÿöèè ñåò÷àòêè è ëå÷åíèå òîëüêî ó ýíäîêðèíîëîãà-òåðàïåâòà. Ïðî ÝÎÏ - îòâå÷àëè â http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=64020. Âñåì ñïàñèáî. P.S. âîïðîñ îáùèé ê ìåäèöèíå - ïîêà "ðÿäîâûõ" íå ïîäòÿíóò ê âåðõàì ÅÂÌ ìàëî ÷òî èçìåíèòñÿ.
|
|
#8
|
|||
|
|||
"ïîêà "ðÿäîâûõ" íå ïîäòÿíóò ê âåðõàì ÅÂÌ ìàëî ÷òî èçìåíèòñÿ."
Öåíà ïîäòÿæåê âåëèêà, äà áîëüøèíñòâî óâåðåíî, ÷òî íå íóæäàþòñÿ. |
#9
|
||||
|
||||
Êëàññèôèêàöèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â áîëüøèíñòâå ñòðàí èñïîëüçóåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, ïðåäëîæåííàÿ E. Kohner è M. Porta. 1. Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ (ÄÐ 1) õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì â ñåò÷àòêå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèè â âèäå ìèêðîàíåâðèçì, êðîâîèçëèÿíèé, îòåêà ñåò÷àòêè, ýêññóäàòèâíûõ î÷àãîâ. 2. Ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ (ÄÐ II) õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì âåíîçíûõ àíîìàëèé (÷åòêîîáðàçíîñòü, èçâèòîñòü, ïåòëè, óäâîåíèå è/èëè âûðàæåííûå êîëåáàíèÿ êàëèáðà ñîñóäîâ), áîëüøèì êîëè÷åñòâîì òâåðäûõ è "âàòíûõ" ýêññóäàòîâ, èíòðàðåòèíàëüíûìè ìèêðîñîñóäèñòûìè àíîìàëèÿìè (ÈÐÌÀ), ìíîæåñòâîì êðóïíûõ ðåòèíàëüíûõ ãåìîððàãèé 3. Ïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ (ÄÐ III) õàðàêòåðèçóåòñÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèåé äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è/èëè äðóãèõ îòäåëîâ ñåò÷àòêè, êðîâîèçëèÿíèÿìè â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû âåñüìà òîíêèå è õðóïêèå.  ñëåäñòâèå ýòîãî ÷àñòî âîçíèêàþò íîâûå è ïîâòîðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Îáðàçîâàííûå âèòðèîðåòèíàëüíûå òðàêöèè ïðèâîäÿò ê îòñëîéêå ñåò÷àòêè. Íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû ðàäóæíîé îáîëî÷êè (ðóáåîç) ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé (íåîâàñêóëÿðíîé) ãëàóêîìû. Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè âûÿâëåíèå ïîðàæåíèÿ ñåò÷àòêè (ñêðèíèíã) è ïîñëåäóþùåå äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà åå ñîñòîÿíèåì (ìîíèòîðèíã); îïòèìàëüíàÿ êîìïåíñàöèÿ óãëåâîäíîãî è ëèïèäíîãî îáìåíà, êîíòðîëü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íîðìàëèçàöèÿ ôóíêöèè ïî÷åê è ò.ä.; ëå÷åíèå ïîðàæåíèÿ ñåò÷àòêè. Ñêðèíèíã äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ýòàïû ñêðèíèíãà: ñáîð è àíàëèç äàííûõ àíàìíåçà, êëèíè÷åñêîãî è ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ; âåðèôèêàöèÿ íà÷àëüíûõ ñðîêîâ ïðîÿâëåíèÿ íàðóøåíèé çðèòåëüíûõ ôóíêöèé; íàëè÷èå äàííûõ î ãëàóêîìå; îïðåäåëåíèå îñòðîòû çðåíèÿ ñ êîððåêöèåé; îáÿçàòåëüíîå ðàñøèðåíèå çðà÷êà; èññëåäîâàíèå õðóñòàëèêà; èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà. Îïòèìèçàöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî êîíòðîëÿ Íà âñåõ ñòàäèÿõ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, íàïðàâëåííîå íà êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ñîãëàñíî äàííûì ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ è ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîò ñóùåñòâóåò ÷åòêàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ñòåïåíüþ êîìïåíñàöèè ãëèêåìèè è ðàçâèòèåì äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè. Çàâåðøèâøååñÿ â 1993 ãîäó â ÑØÀ èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ ñòåïåíè êîíòðîëÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ ÈÇÑÄ íà ðàçâèòèå ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ïîêàçàëî, ÷òî ÷åì ëó÷øå ïðîâîäèëñÿ êîíòðîëü ãëèêåìèè, òåì ìåíüøå áûëè ðèñê è ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè (ETDRS /Early Treatment Diabetic Research Study/). Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ñïîñîáîì ïðîôèëàêòèêè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå äëèòåëüíîé è ìàêñèìàëüíî ñòàáèëüíîé êîìïåíñàöèè ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ñòðîãèé êîíòðîëü óðîâíÿ ãëèêåìèè è àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà äîëæíû áûòü îðãàíèçîâàíû êàê ìîæíî ðàíüøå îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå â ëå÷åáíûõ èëè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ äëÿ îêàçàíèÿ âëèÿíèÿ íà äèàáåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãëàçíîãî äíà òàêèõ àíãèîïðîòåêòîðîâ êàê òðåíòàë, äèâàñêàí, äîêñèóì, äèöèíîí, àíãèíèí è äð. ïðèçíàíî ìàëîýôôåêòèâíûì, îñîáåííî íà ôîíå íåóäîâëåòâîðèòåëüíîé êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â áîëüøèíñòâå ðàçâèòûõ ñòðàí ìèðà íè äëÿ ëå÷åíèÿ, íè äëÿ ïðîôèëàêòèêè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè äàííûå ïðåïàðàòû íå ïðèìåíÿþòñÿ. Îñíîâíûå ôèíàíñîâûå ñðåäñòâà öåëåñîîáðàçíî íàïðàâëÿòü íà îáó÷åíèå áîëüíûõ, íà ñðåäñòâà êîíòðîëÿ ãëèêåìèè, ãëþêîçóðèè, ìèêðîàëüáóìèíóðèè, íà ëó÷øèå ïî êà÷åñòâó ëåêàðñòâà (÷åëîâå÷åñêèé èíñóëèí è ñðåäñòâà åãî ââåäåíèÿ). Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ Áîëåå ÷åì äâàäöàòèïÿòèëåòíèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè ïîêàçûâàåò, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòîò ìåòîä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì â ëå÷åíèè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè è ïðåäóïðåæäåíèè ñëåïîòû. Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ íàïðàâëåíà íà ïðåêðàùåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ, ïðåäñòàâëÿþùèõ îñíîâíóþ óãðîçó ðàçâèòèÿ èíâàëèäèçèðóþùèõ èçìåíåíèé â îðãàíå çðåíèÿ: ãåìîôòàëüìà, òðàêöèîííîé îòñëîéêè ñåò÷àòêè, ðóáåîçà ðàäóæêè è âòîðè÷íîé ãëàóêîìû.  ïîðàæåííûõ îòäåëàõ ñåò÷àòîé îáîëî÷êè ïðîèñõîäèò âûðàáîòêà îñîáîãî ôàêòîðà, ñòèìóëèðóþùåãî ïðîëèôåðàöèþ ñîñóäîâ. Èñïîëüçîâàíèå ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè ñ öåëüþ âîçäåéñòâèÿ íà çîíû èøåìèè ñåò÷àòîé îáîëî÷êè âåäåò ê ðåãðåññó íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ. Ñâîåâðåìåííî è êâàëèôèöèðîâàííî ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü çðåíèå íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ó 60% áîëüíûõ â òå÷åíèå 10-12 ëåò. Ýòîò ïîêàçàòåëü ìîæåò áûòü è âûøå, åñëè ëå÷åíèå íà÷àòü íà áîëåå ðàííèõ ñòàäèÿõ. Èñïîëüçóþò òðè îñíîâíûõ ìåòîäà ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè: 1. Ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàíåñåíèè êîàãóëÿòîâ â ìåñòàõ ïðîñâå÷èâàíèÿ ôëþîðåñöèíà ïðè ïðîâåäåíèè àíãèîãðàôèè, íà ó÷àñòêàõ ëîêàëèçàöèè ìèêðîàíåâðèçì, ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé, ýêññóäàòîâ. 2. Áàðüåðíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàíåñåíèè ìåëêèõ êîàãóëÿòîâ ïàðàìàêóëÿðíî â íåñêîëüêî ðÿäîâ. Ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè â ñî÷åòàíèè ñ îòåêîì ìàêóëÿðíîé îáëàñòè. 3. Ïàíðåòèíàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàíåñåíèè êîàãóëÿòîâ ïðàêòè÷åñêè ïî âñåé ïëîùàäè ñåò÷àòêè, èñêëþ÷àÿ ìàêóëÿðíóþ îáëàñòü. Äàííûé ìåòîä ïðèìåíÿåòñÿ, â îñíîâíîì, ïðè ïðåïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ íàëè÷èåì îáøèðíûõ ó÷àñòêîâ èøåìèè ñåò÷àòêè ñ òåíäåíöèåé ê äàëüíåéøåìó ïðîãðåññèðîâàíèþ. Ïîêàçàíèÿ ê ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò áëàãîïðèÿòíî è íå òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ñðî÷íîé ëàçåðíîé êîàãóëÿöèè. Íåîáõîäèìîñòü â êîàãóëÿöèè âîçíèêàåò òîëüêî ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ñòàáèëèçèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè ïðåïðîëèôåðàòèâíîé è ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè âîçìîæíî òîëüêî ïóòåì ðàííåãî ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè. Ïðèìåíåíèå ëàçåðíîé êîàãóëÿöèè íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî â ñàìîì íà÷àëå âîçíèêíîâåíèÿ ñîñóäèñòîé ïðîëèôåðàöèè, òàê êàê ïðè íàëè÷èè øâàðò â ñòåêëîâèäíîì òåëå, à òàêæå íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ïðîöåññà ôîòîêîàãóëÿöèÿ çíà÷èòåëüíî çàòðóäíåíà è ìîæåò ïðèâåñòè ê òàêèì îñëîæíåíèÿì, êàê ãåìîôòàëüì è òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè. Ñðîêè ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè 1. Îòåê ìàêóëû èëè ìàêóëîïàòèÿ: à) ïðè îñòðîé ôîðìå - ñðî÷íî; á) ïðè õðîíè÷åñêîé ôîðìå - â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. 2. Ïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ: à) ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå (íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû íà äèñêå çðèòåëüíîãî íåðâà) - ñðî÷íî; á) ïðè ïåðèôåðè÷åñêîé ôîðìå (íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû â äðóãèõ ìåñòàõ ñåò÷àòêè) - íå îòêëàäûâàÿ, â òå÷åíèå 1-2 íåäåëü. 3. Ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ: à) ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà - íå îòêëàäûâàÿ, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü; á) ïðè îòñóòñòâèè ôàêòîðîâ ðèñêà - â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ. Îðãàíèçàöèÿ êîíòðîëÿ (ìîíèòîðèíãà) çà ñîñòîÿíèåì ãëàçíîãî äíà Î÷åíü âàæíî ïîìíèòü, ÷òî äàæå âûðàæåííûå äèàáåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ãëàçíîãî äíà àñèìïòîìàòè÷íû: îñòðîòà çðåíèÿ îñòàåòñÿ õîðîøåé. Áîëüíîé íå ïîäîçðåâàåò î íèõ, åñëè ðåãóëÿðíî íå ïðîõîäèò îáñëåäîâàíèÿ ó îôòàëüìîëîãà, èëè äî òåõ ïîð, ïîêà ó íåãî íå ïðîèñõîäèò íåîáðàòèìîãî óõóäøåíèÿ çðåíèÿ. Ïîýòîìó òàê âàæåí ðåãóëÿðíûé, ïëàíîâûé êîíòðîëü çà ñîñòîÿíèåì ãëàç ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. ×àñòîòà ïðîâåäåíèÿ îñìîòðîâ: ïåðâîå îáñëåäîâàíèå: ïàöèåíò äîëæåí áûòü îñìîòðåí îêóëèñòîì íå áîëåå ÷åì ÷åðåç 5 ëåò ñ ìîìåíòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà äèàáåòà.  îòå÷åñòâåííûõ óñëîâèÿõ, ó÷èòûâàÿ íåäîñòàòî÷íûé óðîâåíü êîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ, öåëåñîîáðàçíî ïåðâûé îñìîòð ïðîâîäèòü íå ïîçæå ÷åì ÷åðåç 1,5-2 ãîäà ñ ìîìåíòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà äèàáåòà; ïðè îòñóòñòâèè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè: íå ðåæå îäíîãî ðàçà â 1-2 ãîäà; ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè: îñìîòð äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ íå ìåíåå 1 ðàçà â ãîä, à ïðè íåîáõîäèìîñòè è ÷àùå, íàïðèìåð ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, ïðè èíòåðêóððåíòíûõ çàáîëåâàíèÿõ; ïðè ñî÷åòàíèè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ñ áåðåìåííîñòüþ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé, õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ôîðìèðóþòñÿ ãðóïïû ðèñêà, íóæäàþùèåñÿ â èíäèâèäóàëüíîì êîíòðîëå çà ðàçâèòèåì ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå æåíùèí áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì, ïîæåëàâøèõ èìåòü ðåáåíêà, íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äî íà÷àëà áåðåìåííîñòè (äî çà÷àòèÿ, â ïåðèîä ïëàíèðîâàíèÿ áåðåìåííîñòè), ïîñëå åå ïîäòâåðæäåíèÿ, à çàòåì êàæäûå 3 ìåñÿöà, à ïðè íåîáõîäèìîñòè è ÷àùå, à òàêæå â ñëó÷àå ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Îðèãèíàë çäåñü [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#10
|
||||
|
||||
Òîëüêî õîðîøî áû åùå è ññûëêó - îòêóäà òåêñò
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#11
|
||||
|
||||
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ðåòèíîïàòèÿ. Ïîæàëóéñòà.
|
#12
|
||||
|
||||
Ñïàñèáî - èíà÷å ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî òåêñò Âàø - âû âåäü áåç ññûëêè íà àâòîðîâ åãî îïóáëèêîâàëè , ÷òî åñòü ïëîõîé òîí.
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#13
|
||||
|
||||
Ïðîñòèòå, îá ýòîì íå ïîäóìàë... Â äàëüíåéøåì ó÷òó.
P.S. Ñïàñèáî, âñ¸, èñïðàâèëñÿ |
#14
|
|||
|
|||
Åñòü ëè ó Âàñ ëè÷íîå âïå÷àòëåíèå î ïðåïàðàòå ÒÐÀÉÊÎÐ â ïðîôèëàêòèêå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ðåòèíîïàòèè?
È åùå - ìû ó÷àñòâîâàëè â èññëåäîâàíèè "DIRECT" (ñ êàíäåñàðòàíîì). ß îáðàòèëà âíèìàíèå, ÷òî îôòàëüìîëîãè íàøåãî ãîðîäà áûëè ãîòîâû êîàãóëèðîâàòü ëþáûå ìåëü÷àéøèå èçìåíåíèÿ. Ïîñêîëüêó ôîòîãðàôèè ñåò÷àòêè îòïðàâëÿëèñü åùå è â èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð, òî òàì ýòè íàïðàâëåíèå íà ôîòîêîàãóëÿöèþ íå ïðèâåòñòâîâàëîñü è áîëüíûå íå ïîëó÷èëè ëàçåðîòåðàïèè. Äåéñòâèòåëüíî, â äèíàìèêå ìåëêèå êðîâîèçëèÿíèÿ ïîòîì íå ïðîñëåæèâàëèñü. |
#15
|
||||
|
||||
Äåëî â òîì, ÷òî íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ôîðìà äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè èìååò òåíäåíöèþ ê îáðàòíîìó ðàçâèòèþ ïðè êîìïåñèðîâàííûõ ñàõàðàõ. Ëþáûå èçìåíåíèÿ (ÍÏÄÐ) êîàãóëèðîâàòü, êîíå÷íî, íå íàäî. Íàïðàâëåíèÿ íà ËÊ äàâàëèñü òîëüêî äëÿ "ïåðåñòðàõîâêè" è îò íåäîñòàòî÷íîãî ïîíèìàíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè. Äðóãîå äåëî ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî ìàêóëÿðíîãî îò¸êà íà ôîíå ÍÏÄÐ. Òàì äà, òðåáóåòñÿ îáðàáîòêà ìàêóëû (ôîêàëüíàÿ ËÊ èëè ìèêðîôîòîêîàãóëÿöèÿ, ôîêàëüíûå ìèêðîðåø¸òêè, ðåø¸òêè è ò.ä. è ò.ï, ýòî êòî êàê) äëÿ ñíÿòèÿ îò¸êà, ïðåäóïðåæäåíèÿ îòëîæåíèé òâ¸ðäûõ ýêññóäàòîâ â öåíòðàëüíîé çîíå ñåò÷àòêè, èëè ïåðåõîäà ñàìîãî îò¸êà íà öåíòð è ñíèæåíèÿ çðåíèÿ.
Ïðè ïðåïðîëèôåðàòèâíîé è ïðîëèôåðàòèâíîé ôîðìå óæå âêëþ÷àþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû: èøåìèÿ - íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ, êîòîðûå íåâîçìîæíî îñòàíîâèòü áåç ïàòîãåíåòè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà (ËÊ). È òîãäà íèêàêèå ÒÐÀÉÊÎÐû, ìèëäðîíàòû, âîáýíçèìû(!) òåì áîëåå íåýôôåêòèâíû, êàê è íåýôôåêòèâíû îíè ïðè ÍÏÄÐ. Åäèíñòâåííûé ñïîñîá ñäåðæàòü ïîÿâëåíèÿ ÄÐ, à òàêæå ïåðåõîä ÍÏÄÐ â ÏÄÐ (ò.å ïðîãðåññèðîâàíèå) íà ñåãîäíÿøíèé äåíü - êîìïåíñàöèÿ ñàõàðîâ. Ïàòîãåíåòè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà - òîëüêî ËÊ è ÇÂÝ. Âñ¸. Äðóãèõ íå ñóùåñòâóåò. Öèòàòà:
Ñ óâàæåíèåì, æåëàþ óñïåõîâ â äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèÿõ. |