Здравствуйте.

У пациентки 35 лет ДТЗ.
не лечила в теч 2-х лет.
ТТГ - 0,0 свТ4 и свТ3 - оба выше нормы.
Объем ЩЖ - 26 см3.

АД - 100/70


+ клиника: бессоница, диарея, тремор, дефицит массы тела, отеки на ногах, аменорея.

ЭКГ - мерцательная аритмия тахисистолическая форма. 2 желудочковые экстрасистолы в минуту.

После назначения мерказолила:
через 2 недели - симптомы прошли - стул 1 раз в сутки, прибавила в весе 3 кг, отёки "сошли", одышка уже меньше, была менструация.

Но сохраняется тремор и
самое главное - мерцательная аритмия без изменений сохраняется

на сегодняшний день - прошел месяц с начала лечения - все симптомы прошли, но мерцалка "держится".

Мерказолил начали с 30 мг/сут.
последние 2 недели принимает 15 мг мерказолила.
+ Бисопролол 5 мг
аспирин-кардио 100.

Что посоветуете делать с аритмией?

За два года нелеченного тиреотоксикоза у пациентки уже сформировались соответствуюшие изменения сердца (ремоделирование). Там, вероятно, уже постоянная форма мерцательной аритмии.
Как давно появилась мерцательная аритмия? Данные ЭХО-КГ приведите, пожалуйста.

Присоединяюсь, вероятно форма мерцательной аритмии постоянная (или персистирущая - тут надо знать анамнез), если в настоящее время имеется тахисистолия - наращивайте дозу бета-блокаторов.

Проведите ЭХО - кардиоскопию.

Что делать с аритмией, сильно зависит от размеров левого предсердия и сократимости сердца. Если ЛП больше 5 см, шансов на восстановление и удержание ритма мало. Также мало шансов, если снижена систолическая функция ЛЖ. Если тиреотоксикоз компенсирован, а предсердие небольшое - можно попытаться провести электрическую кардиоверсию с последующим назначением антиаритмических препаратов.

Здравствуйте.

заключение эхокг (сделано вчера):

правый желудочек несколько расширен. Дилатация обоих предсердий.
Размеры левого желудочка не изменены. Сегментарного нарушения сократимости стенок левого желудочка не отмечается.
Отмечается снижение сократительной функции левого желудочка (фракция выброса 36%, индекс Теи повышен, интегра скорости кровотока в легочной артерии снижен). Отмечается легкая недостаточность трикуспидального клапана. Полость перикарда чистая.
Допплерографическое исследование: рестриктивный тип кровотока на фоне мерц.аритмии (отсутствует систола предсердий).

Показатели, которые не в норме:

EF фракция выброса - 36% (53 - 66%)
IVRT время изоволюметрического расслабления ЛЖ - 104 mc (70-90)
LVMPI индекс Теи ЛЖ - 0,55 (0,35 - 0,43)

LAV объем ЛП - 63 ml ( (41) до 64)
RV правый желудочек, М - режим - 2,8 sm (< 2,5)
Avel - 0,25 m/s (0,4 - 0,7)

E/A - 2,6 (1,0 - 1,5)
PA VTI интеграл линейной скорости кровотока в лег.артерии - 11,3 sm (>15)

У пациентки на фоне мерказолила 15 мг/сут
бисопролола - 5 мг/сут
аспирин-кардио 100

отмечалось заметное улучшение (всё восстановилось кроме аритмии).
Но 3 дня назад - вновь появилась отёчность в обасти лодыжек, одышка.
Связывает это с началом возникновения запора.


сТ4 - в норме,
сТ3 - 7 пг/мл (при норме 1,9 - 4.3)

Отменила бисоролол...прибавила Мерказолил. теперь - 20 мг/сут.

Учитывая данные ЭхоКГ у больной изменение геометрии сердца с формированием органической основы аритмии. Кардиомиопатия с исходом в сердечную недостаточность по гипокинетическому типу. Колебания из явного тиреотоксикоза в Т3-тиреотоксикоз не пойдут на благо, есть смысл рассмотреть вопрос о радикальном лечении ДТЗ с последующей полноценной заместительной терапией. Имею опыт не леченного 35летнего тиреотоксикоза с восстановлением синусового ритма через 4 мес после операции.

Фракция выброса (какими бы ни были погрешности измерения) 36% с расширенным левым предсердием - о восстановлении ритма думать не приходится.
Присоединяюсь к предыдущему вопросу - о радикальном лечении речь идет или нет? Надежд на восстановление ритма я бы питать не стала, но есть сердечная недостаточность с тахиформой ФП, лечить которые на фоне тиреотоксикоза как-то не комильфо; речь о высоком риске потенциально летальных осложнений, а женщине всего-то 35 лет!

Про мерказолил понятно, а бисопролол почему отменен? Урежать не будем? Сердечную недостаточноть лечить не будем (наверное, и ИАПФ нужно начинать? кардиологи что скажут?) ЧСС какая?
Кроме того, с моей точки зрения, есть все причины озаботиться профилактикой тромбоэмболических осложнений. Хотя бы аспирин получает больная (если да, то в какой дозе)?

операция, конечно, будет. Вопрос в том - когда уже можно на нее идти?

бисопролол отменен из-за резкого возникновения проблем с кишечником - запоры возникли после начала лечения...в результате вздутия - снова одышка и отёки....

аспирин - кардио 100 принимает...
ЧСС - 120 - 130.

Любой хирург скажет операция будет после компенсации состояния!
Тиреотоксикоз практически купирован, осталось снизить немного Т3 - уже тиреотоксичекого криза можно не боятся. С кардиальной патологией немного сложнее: одышка и отёки - декомпенсация по большому кругу из-за не ефективной сократительной способности миокарда (высокая ЧСС) бетаблокаторы показаны. Есть смысл показать хирургам для решения вопроса совместно анестезиологом о возможности перенесения оперативного вмешательства

Я бы не был столь категоричен. Левое предсердие увеличено не драматически, а низкая ФВ м. б. следствием тахикардия-индуцированной кардиомиопатии. Не исключено, что после восстановления ритма ФВ возрастет. Систолическая дисфункция требует лечения: ИАПФ, бета-блоки (зачем, кстати, бисопролол отменять?), возможно диуретики, если есть одышка и отеки.
А что говорят коллеги-кардиологи?

Может заменить бисопролол на карведилол?
Подключить верошпирон.

А отеки от запора - маловероятно.

Есть ли смысл в такой замене? Я не знаю, чем карведилол в этом случае лучше. Для назначения верошпирона у пациентки нет показаний.

Да, с верошпироном я погорчилась.

Ну если теоретически предполагать происхождение запора как побочного эффекта бисопролола, при сердечной недостаточности можно заменить его на карведилол.

Так же считаю неправильным резкую отмену бисопролола.