-----

Мельниченко ( - 195.239.3.75) ----- На предыдущих дискуссиях в тиронете авторов этого сайта упрекали порой в том , что они не обсуждают те или иные научные проекты , предлагаемые участниками дискуссий , например , роль микоплазм или простагландинов в генезе того или иного заболевания щитовидной железы . При этом предлагавшие люди обычно говорили - ну это же так интересно, попробуйте , ретрограды , щас Нобель будет!! Иногда мне кажется, что по подобному принципу строятся и многие из тех работ . которые мы так недобро вспоминаем , а порой и помещаем в кунсткамеру Тиронет . Итак . предположим , я вняла критике и начинаю изучать влияние простагландинов на Т- супрессоры при ДТЗ. Тестовый контроль для читателей Тиронета - почему подобная работа бессмысленна ? Если же . по - Вашему . она имеет смысл , каким Вы видите протокол исследования ?

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Есть ещё более занимательная тема для обсуждения: тут как-то prof-daft Zaytsev, что-то там говорил о иодных удобрениях. Сформулируем тест - связь иодирования навоза с умственными способностями этого субъекта.

Мельниченко ( - 194.67.2.107) ----- Попробуем обсудить возможности изменения терапевтического подхода . Может ли клиницист , по своей личной инициативе , назначить больному с ДТЗ либо те или иные препараты простагландинов , либо нестероидные противовоспалительные средстваНПВС ВМЕСТО принятой терапии или ВМЕСТЕ с принимаемой терапией . Оба варианта КАТЕГОРИЧЕСКИ недопустимы как по юридическим , так и по этическим соображениям .Врач не может назначать препарат по показаниям , по которым препарат не зарегистрирован для применения показания не перечисленны в инструкции к нему .Для утверждения РАСШИРЕНИЙ показаний к применеию препарата требуетсся предварительная специальная научная работа . доказывающая целесообразность подобного изменения показаний . Врач не может оставлять пациента БЕЗ МЕДИЦИНСКОЙ помощи . не назначая общепринятого лечения с доказанной высокой эффективностью. Совместное назначение НПВС или простагландинов с тиростатиками , радиоактивным иодом , в момент операции также исключается , как в связи с отсутствием подобных зарегистрированных показаний,так и в связи с наличием прямых противопоказаний для подобной комбинации лейкотоксичность НПВС ,вытеснение тироксина из связи с белком ,тахикардия на динопросте и динопростоне,увеличение проницаемости сосудов и пр. Следовательно , у меня нет ни морального . ни юридического права проводить какие -бы то ни было клиничские работы , направленные на решние этого вопроса . Но , может быть , есть прямые показания к немедленному старту экспериментальных исследований ? Теоретически я могла бы изучить влияние рекомендуемых г-ном Зайцевым препаратов на экспериментальной модели ТКАНЬ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ , ИЗОЛИРОВАННАЯ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ,эКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЖИВОТНОЕ С ТИРОТОКСИКОЗОМ ИЛИ дтз .пРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ .

Мельниченко ( - 194.67.2.107) ----- Начнем с экспериментальной модели ДТЗ. До настоящего времени такая модель в полном объеме не существует . Есть ее создать нетрудно экспериментальная модель тиротоксикоза животное, накормленное тироксином или высушенной щитовидной железой , недавно около 5 лет назад получена модель животного , которому вводились аналоги тиростимулирующих глобулинов на память сейчас я помню только изучение влияний на офтальмопатию , конкретный протокол создания такого животного не помню .Экспериментальной же модели , полностью имитирующей все предполагаемые фазы развития ДТЗ , не существует . Следовательно , я не в состоянии сегодня ПРЕДОТВРАТИТЬ или УСИЛИТЬ выработку тиростимулирующих антител у экспериментального животного или же повлиять на его Т-супрессоры с целью профилактики или лечения ДТЗ , поскольку такого животного нет . Но ведь есть достаточно простой путь -скажете Вы . Попросите хирурга перед операцией по поводу ДТЗ взять кровь из артерии , притекающей к щитовидной железе , и из вены , от нее оттекающей , и попросите его сделать то же с больным , например , узловым зобом или раком щитовидной железы . Действительно , в эпоху величайшего интереса к простагландинам , 20лет назад , в прошлом веке , такая работа была проделана очень известным .эндокринологом Yamamoto и коллегами .В ту пору было обнаружено , что при ДТЗ действительно очень высок венозно -артериальный градиент PGE ,гораздо выше , чем в отсутствие ДТЗ , но ни больные ,подготовленные тиростатиками . ни больные . получившие перед операцией за два дня до нее индометацин , не имели существенных различий в уровне продукции PGE. Эти и другие данные дали основание Yamamoto оворить об отсутствии влияния простагландина E на продукцию тироидных гормоном , в дальнейшем было выяснено . что они не влияют и на рост тироцита , и на митогенные воздействия ТТГ . Собственно ,отсутствие клинически значимых воздействий простагландинов и их ингибиторов на состояние щитовидной железы было очевидным уже исходя из того простого факта, что ни широкое использование НСПВ,ни применение простагландинов по неэндокринным показаниям не повлекли за собой существенного изменения в тироидной функции пациентов. Были попытки и непосредственного использования НПВС в лечении АИТ , и , что казалось более перспективным , в лечении офтальмопатии . ассоциированной с ДТЗ . Вот уж где точно простагландинов в ретробульбарной клетчатке много , и работ на эту тему прорва была .Увы , достоверной эффективности у этих средств не было . Увы , болезни намного хитрее простых теоретических положений , и казавшиеся столь симпатичными и столь важными в 80-е годы прошлого века простагландины становятся в общий ряд с другими веществами . которые мы знаем . и не являются уже самыми важными для изучения . А что же они все-таки делают в тироците ? И какие в основном ? Наиболее изучено их влияние на транспорт натрия в тироцит. Надеюсь , что авторы , предлагавшие заняться простагландинами , дополнят мой перечень тех существенных , но , увы , не главных по отношению к ДТЗ функций , которые играют простагландины в тироците , как и во множестве других клеток.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Позвольте напомнить Вам историю развития данной дискуссии. В связи с тем, что «Действительно, все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения б-ни Грейвса по своему ущербны». Фадеев Валентин Викторович Fadeyev - 195.16.33.9 Воскресенье, Апрель 8, 2001 - 10:54 я спросил, расширяют ли эндокринологи сферу поиска новых методик. Что- либо конкретное, я естественно предложить не мог, т. к., как уже неоднократно отмечал, не являюсь специалистом в тироидологии. Слова «Т- супрессоры» и «простагландины» были сказаны больше в качестве затравки к разговору. Почему Т- супрессоры, объяснять не надо, а простагландины, как я уже объяснял, по ассоциативным соображениям: приходилось читать, что тиреоидные гормоны повышают активность аденилатциклазы и содержание цАМФ в клетках-мишенях.Заметьте, ни слова о воспалении, поэтому не понятно, почему разговор только о простагландине E. Ни где эти понятия я не упоминал в одном контексте, так что «влияние простагландинов на Т- супрессоры при ДТЗ» - Ваша интерпретация, по-видимому, чтобы продемонстрировать, что я клинический случай пациента, обделенного в детстве йодом.

Мельниченко ( - 195.239.5.32) ----- Конечно , нет . Я очень конкретный человек , и поэтому воспринимаю конкретные затравки как повод для конкретного разговора. Придется нам с Вами еще немного побеседовать о том , кто же повышает уровень аденилатциклазы - тиреостимулирующие глобулины и ТТГ в тироците или же , как Вы уверяете хочу верить , что тоже для затравки , тироидные гормоны . Последние воздействуют непосредственно на ядерный и митохондриальный аппарат клетки . Действительно интресный разговор - что же делают тироидологи , чтобы улучшить результаты лечения . Надеюсь , что мне не придется по очередному разу объяснять , что лечение ДТЗ является достаточно успешным . Мы недовольны тем , что у нас нет более успешного лечения - идеального так , чтобы у всех всегда функция железы оставалась нормальной и этиотропного . В процессе лечения тиростатиками выяснилось , что эти препараты, используемые с 1949г., обладают не только способностью блокировать тиропероксидазу кстати , и другие пероксидазы , чем и объясняется столь будоражащий воображение в 70-е годы, но, увы , не воспроизводимый и маловыраженный in vivo эффект тиростатиков на простагландины , но и в результате их применения примерно у 60-40 процентов правильно отобранных для консервативного лечения больных без очень большого зоба и без крайне тяжелого течения тиротоксикоза исчезают тиреостимулирующие иммуноглобулины . Ранее в нашей переписке Вы очень уверенно писали о том , что собственно тиростатики обладают иммуномодулирующим эффектоом . Мы это говорим сейчас уже не так уверенно .Weetman , человек . занимающийся этой проблемой . по моему . не менее 10 лет ,пишет скорее о смягчении под влиянием тиростатиков местного комплемент -индуцированого образования свободных радикалов в щитовидной железе , чем об их непосредственом влиянии на продукцию ТСИ. Тем не менее, если лечить правильно , то надежда на пожизненную ремиссиию в результате консервативной терапии есть у 40-60 процентов больных . Чем тяжелее к началу лечения тиротоксикоз, тем меньше шансов на успешную консервативную терапию . Какие проблемы в обеспечении нормальной консервативной терапии существуют в настоящее время ? Их можно разделить на две группы : организационные и научные . К организационным относятся -часты ошибкт врачей и недостаточноая комплаентность пациентов , во многом объясняющаяся типичными для самого заболевания из менениями личности .Типичные ошибки врачей -вместо непрерывной полуторагодичной тщательно контролируемой терапии - прерывистые курсы ,неадекватный контроль и неумение использовать схему блокируй и замещай или же схему блоктруй ,повторное назначение тиростатиков как монотерапии после рецидива заболевания . В основе этих ошибок лежит отсутствие стандартных рекомендаций по мониторингу , отсутствие преемствености стационар - поликлика .Над исправлением этой ситуации мы достаточно напряжено работаем , в частности . в данную минуту , печатая этоот текст . Нерешеная научная проблема - минимально эффективная поддерживающая доза . Пути усовершенствования терапии радиоактивным иодом нам рано обсуждать , дай нам Бог внедрить хотя бы ее , родимую ,как таковую в нужном объеме. Более радикальный характер операции - экстирпация vs субтотальная резекция , обсуждаемый в Японии , для нас тоже еще не основная проблема. Альтернативные препарат со слабым тиростатическим эффектом - перхлорат калия и карбонат лития никого не вылечили . Несколько лет назад промелькнула серия собщений о создании препарат на основе ХГ ТТГ и ХГ близки по химической структуре , который , связавшись с рецептором к ТТГ , не активировали бы его , а блокировали , причем надолго , тем самым препятствуя эффектам ТСИ . Однако победных реляций на этом фронте не слышно .

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Я ничего не утверждал, я спрашивал, а нет ли какой-либо перспективы в таком направлении, а в таком? Возможно, если бы завязался разговор, продолжал задавать наивные вопросы: а прием эстрогенов для усиления синтеза тироксинсвязывающих белков ничего не дает или нельзя ли в комплексном лечении за счет активизации ряда адаптационных процессов попытаться несколько нормализовать тканевое дыхание и синтез АТФ, нарушенных при гипертиреозе и т.п. P.S. Иммуносупрессорный эффект мерказолила.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Галиной Афанасьевной хорошо подчеркнуты ДВА УРОВНЯ проблемы. Во-первых, тупиковые ветви наиболее характерны для отечественной эндокринологии, если не сказать медицины. Пример тому - соседнее обсуждение такой тупиковой ветви как рак щитовидной железы в дискуссии Канцерофобия.... Там мы пытаемся проживать то, что уже во всем мире проглотили. К тому времени, как мы прожуем, у большей части человечества этот кусок будет уже на выходе. Большинство нерешаемых проблем типа гипотиреоз по клинике, а гормоны в норме разбирается на 4 курсе, в том числе и Ваши покорным слугой. В этой связи, замечу, что диагностика и лечение подавляющего большинства эндокринных заболеваний достаточно емко структурировано. Мы можем похвастаться тем, что у нас нет нейроциркуляторной дистонии и т.п. Лечение тиреотоксикоза тоже разработано. На мой взгляд, это сейчас стало возможно в связи с тем, что щитовидную железу можно полностью удалить или разрушить радиоактивным йодом, дав после этого заместительную терапию Т4. Когда я писал, что все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения б-ни Грейвса по своему ущербны, я имел в виду проблему ВТОРОГО уровня, о котором писала проф. Мельниченко. На этом уровне лечение всех болезней ущербно. Например, лечение артериальной гипертензии крайне ущербно, поскольку гипотензивную терапию нужно принимать всю жизнь. К слову, в этом плане тиреотоксикоз выгодно отличается от нее. Остается только сожалеть, что на решение проблем 1-го уровня уходит примерно 80% времени и сил. Такова особенность национальной охоты.

Мельниченко ( - 195.239.3.59) ----- Так , начнем с приема эстрогенов . Как оральные контрацептивы , так и ЗГТ натуральными эстрогенами с прогестинами если есть матка не противопоказаны при ДТЗ , если еще НЕТ ТИРОТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА . Использование этих веществ существенно не изменяет функциональное состояние щитовидной железы , но , во всяком случае , не вредит.Говорю это на основании достаточно большого числа как публикаций , так и собственных работ с Т.Ю.Беркетовой . В зависимости от степени повреждения выработки в печени секс - связывающего глобулина или же ускорения распада эстрогенов . или уменьшения скорости ароматизации андрогенов в эстрогены в жировой ткани из-за уменьшения собственно ее количества , или же из-за нарушения продукции лептина и его влияния на гипоталамические репродуктивные центры , или же из-за десятка других причин у больных с ДТЗ можно нрайти как те или иные уровни половых стероидов работы 70-х годов . так и те или иные клинические синдромы гинекомастия у мужчин . с-м Вельяминова у женщин . Проблема в том , что больные с ДТЗ -крайне сложный психологически контингент, а если к этому добавить их исковерканные нелепо поздней диагностикой, безобразно хаотичным лечением и т.д. судьбы, то можно догадаться, что ни одну лишнюю таблетку им дать нельзя. Что касается провоцирующей роли инфекционного агента в генезе ДТЗ , то наиболее хорошо изучены иерсиния и Коксаки, их возможная провоцирующая роль упоминается через запятую наравне с другими многочисленными факторами . Не то , чтобы я уподоблялась господину Усову , но концепция влияния орально -генитальных контактов с микоплазмой на развитие ДТЗ в основном у женщин требует какого -то дополнительного разъяснения - например . у женщин - лесбиянок . Или же микоплазма мужчин боится ? Разобщение окислительного фосфорилирования скорее патофизиологический экспериментальный эффект , чем одно из основных , клинически значимых звеньев тиротоксикоза . Как принято говорить в этих случаях - реальное разобщение окислительного фосфорилирования бывает, когда экспериментальному кролику скармливается ведро тироксина . В клинической практике в основе синдрома ТИРОТОКСИКОЗА в русскоязычной литературе термины ГИПЕРТИРЕОЗ и ТИРОТОКСИКОЗ не синонимы лежит влияние тиреоидных гормонов на синтез мРНК для многочисленных ферментов как анаболизма , так и катаболизма. По сути , ДТЗ - это образец затратной , бесмысленной, хаотичной экономики . Как ни парадоксально , но, например , холестерина при ДТЗ нарабатывается намного больше, чем в норме, но сгорает еще больше. отчего и низкий плазменный уровень . Вот куда энерготраты идут. Я с удовольствием дам ответ на PS доктора Зайцева . но у меня ощущение . что я об этом уже писала . Что именно Вы хотите уточнить ?

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Перед тем как продолжить разговор хочу уточнить у проф. Мельниченко: не тяготит ли её такой ликбез по тироидологии для не эндокринологов. Доктору Фадееву : нельзя ли чуть подробнее о работах, где изучались отдаленные через несколько лет возможные последствия лечения радиоактивным йодом. С уважением. P.S. Иммуносупрессорный эффект мерказолила – ремарка на «Ранее в нашей переписке Вы очень уверенно писали о том, что собственно тиростатики обладают иммуномодулирующим эффектом».

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- По имеющимся данным, терапия I-131 по поводу тиреотоксикоза практически лишена отрицательных последствий. Женщинам через год некоторые предлагаю таже меньшеможно разрешить беремененть. На сайте Thyrolink: <A HREF="http://www.thyrolink.com" TARGET="_top">http://www.thyrolink.com</A> в №1 журнала Thyroid International за 1998 год там есть раздел Литература опубликован обзор Пэра Халла из Стокгольма Hazards of Diagnostic and Therapeutic use of radioactive iodines in thyroid disorders. Там вопрос изложен достаточно подробно, при этом описаны данные о риске использования I-131 по поводу рака и в других ситуациях. Г-н Дворянчиков! Ваши реплики бузусловно украшают дискуссию. Единственное, я не понимаю, с учетом уроков истории, зачем Вам в них участвовать? При всем уважении к Вам - мы говорим слишком на разных языках.

Мельниченко ( - 195.239.4.53) ----- Господин Зайцев ! Я , бесспорно , с удовольствием отвечаю на корректно сформулированный вопрос . Дискуссия , в которой почему-то разбираются мои личностные качества меня вряд ли может устраивать , но Вы в подобного рода дискуссиях не примали участия . Для того , чтобы облегчить работу неэндокринологов , мы печатаем достаточно много информации - журнал Тиронет , Тиронет -реферат , иллюстративный материал в Галерее Тиронет и т.д. На мой взгляд , подобная подача материала является достоинством сайта . Г-Н Дворянчиков ! При наличии доказанного первичного гипотиреоза у больной АИТ расчетная доза тироксина составляет 1,6 мкг кг массы тела сутки , а при наличии ИБС 0,9 мкгкг сутки . Редко используются супрессивные дозы -2 мкгкг сутки при больших зобах . Контроль ТТГ через 2 мес от начала лечения позволяет уточнить . есть ли передозировки тиротоксикоз . Последний может возникнуть на супрессивной дозе .Использованный Вами термин пароксизм гипертиреоза не ясен , я уже писала . что в русскоязычной литературе термин гипертиреоз и тиротоксикоз НЕ СИНОНИМЫ , что является ДОСТОИНСТВОМ русскоязычной литературы см. , например , стенания Харрисона по этому поводу . В целом Ваша реплика мне не совсем понятна .

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Раз Вы не возражаете против продолжения разговора, у меня есть предложение: почему бы в данной рублике уважаемым тироидологам и другим причастным к медицине участникам форума не отойти ненадолго от повседневной текучки и не поспорить о путях развития завтрашней тироидологии. И если кто-то предложит обсудить, что-нибудь отличное от привычной медикаментозной терапии, не надо сразу принимать его в штыки, а постараться выслушать, а уж затем возражать. В конце концов, это же не предложение для сегодняшней медицинской практики. В противном случае, можно сразу подвести черту под обсуждение - фразой: «будут изобретаться всё более совершенные лекарства». Желательно, если Вы сделаете почин и выскажете свои соображения. Валентин Викторович, мне удается раскрыть <A HREF="http://www.thyrolink.com" TARGET="_top">http://www.thyrolink.com</A>. С уважением

Мельниченко ( - 195.239.5.200) ----- Как доказано наличие тиротоксикоза ?вопрос г-ну Дворянчикову . г-ну Зайцеву . Еще в студенческие годы я очень плохо переносила интеллигентский треп ни чем.Тема - обсуждение - смысл обсуждения -вот что меня интересует .Прошу Вас, задайте тему - я с удовольствием отвечу на вопросы.