Пациент 82 лет приходит на сцинтиграфию с Тирогеном. Я понимаю, что никакую сцинтиграфию с Тирогеном я ему делать не буду, ибо он имеет ТТГ 1.36, не принимая Тироксин. Оказывается в далеком 1980 году ему удалили правую долю по поводу узла размером 8х5х5см. Патологического заключения у меня нет. Пациенту сообщили о доброкачественной природе узла. В 1993 году его оперируют по поводу опухоли на левой грудной стенке. Удаляют часть девятого ребра. Патологическое заключение - высокодифференцированная фоллиkулярная карцинома щитовидной железы. Дальше события развиваются весьма странно. Пациенту зачем-то делают сцинтиграфию скелета и, не найдя ничего кроме послеоперационных изменений, оставляют в покое. В 2002 году у него появляется опухоль на правой грудной стенке с вовлечением 7-го ребра. Операция - естественно опять фолликулярная опухоль.
Сейчас у него тиреоглобулин 1189.0 нг/мЛ. Идеи?

Его соматический и психический статус? Шейные лимфоузлы и легкие?Оставшаяся доля?

В анамнезе CAD (s/p CABG). Психический статус - замечательный. Последняя КТ в 2002, перед операцией, - легкие чистые.
Левая доля - на месте, лимфатические узлы не пальпируются.

Мысли профана: обследование на предмет выявления mts (КТ, УЗИ etc), если ничего явного не найдется - предложение удаления оставшейся доли с л/у шеи и последующей терапией РЙТ, и уж потом сканирование.

А если найдется?

Если найдется - то тогда тем более удалять то, что осталось и л/у, а с mts лечить в зависимости от локализации и др. характеристик.

Если, конечно же, джентльмен не имеет хронических соматических болезней с ужасными осложнениями и если он согласится на все это.

Оперативное лечение at this point не приветствуется ни пациентом, ни хирургом.

А что предлагает хирург?
В европейском консенсусе наличие отдаленных метастазов является однозначным показанием к удалению оставшейся тиреоидной ткани. Конечно же, пациент не молод - поэтому вдвойне интересен его соматический статус.

Хирургу не нравится CAD, EF=40%... Пациента ко мне прислали сделать нечто альтернативное.

Яна! Каков объем оставшейся доли? Может попытаться аблацировать ее йодом (У нас есть такой опыт, не от хорошей жизни, конечно)? Процесс не быстрый, но мы же выключаем ЦЕЛУЮ щитовидку при БГ. И далее полноценная РЙТ.

Пальпаторно - около 10 грамм (не ругайтесь, Андрей ) Интересно, как вы обычно определяете необходимую активность в таких случаях. Допустим, захват 20% (хотя, честно говоря, я не хочу сейчас делать диагностический скен).

Чего ругаться! Яна! Вон технологичные японцы меряют размер ЩЖ дистальной фалангой большого пальца. . Можно пойти наукообразно: посчитать удельную активность на г ткани, как при БГ. При небольшой железе - 10г, 300-350мкКи/г / % uptake 24h (10х300/20%=15мКи)- 95% через 1/2 года приведет к аблации. Чаще даем стандартные 2 - 3ГБк. Аблация быстро, но тут жди того самого лучевого тиреоидита, о котором мы когда-то говорили. С другой стороны ожидаемо, что часть йода пойдет в костные очаги. Для данного джентльмена, имеющего морфологически верифицированные отдаленные mts высокодифференцированного фолликулярного РЩЖ, второй путь кажется мне предпочтительнее. Вообщем, игра на грани фола. Лучевое воспаление можно прикрыть НПВП или глюкокортикоидами.

После долгих размышлений пациент позвонил и сообщил, что чувствует себя прекрасно, как только может чувствовать себя 82-летний мужчина, и поэтому ничего лечить не будет. Я не стала спорить.

Пациент передумал. Хочет лечиться.
Сделаю ему I123 uptake and scan чтобы посмотреть, что там осталось.
Потом абляцию. Потом посмотрим. Есть возражения?
Вопрос у меня есть к эндокринологам:
ТТГ при стандартном тесте с Тирогеном (0.9мг х 2) повышается к 3 дню до в среднем 150 mIU/L, к пятому падает до 15-30 mIU/L. Дальше - не знаю. При нормальной функции щитовидной железы насколько велика вероятность развития клинически значимого тиреотоксикоза во время стимуляции?

ТТГ - зависимый тиротоксикоз для нас - это результат действия аденомы, которая не один день существует, вместе с тем в тесте с тиролиберином ТТГ увеличивается в 2 - 10 раз в норме через 15-30 минут, а Т4 начинает повышаться где-то к 180 минуте ( уже и подзабыла, когда делала), практически никогда не повышаясь до тиротоксических цифр
Словом, подумаем