Сегодняшняя консультация:
Мужчина, 58 лет, оперирован по поводу папиллярного рака ЩЖ в 2004 году. Выполнена тиреоидэктомия. После операции выполнена терапия радиоактивным йодом, при WBS на 3 сутки после введения лечебной активности йода выявлены два очага накопления йода в области бокового треугольника шеи справа. УЗИ регионарных лимфоузлов не выполняли. Далее пациенту проведен курс ДЛТ на область шеи и средостения. ТГ через 3 месяца более 1000, через полгода – около 300 пг/мл. В связи с этим проведено повторное лечение радиоактивным йодом, при WBS очагов гиперфиксации йода не выявлено. ТГ через 3 месяца и через полгода около 300 пг/мл (ТТГ – 0,2 мЕд/л).
По данным нашего УЗИ ЩЖ не визуализируется. Определяются округлой формы паратрахеальные лимфоузлы и лимфоузлы боковых треугольников шеи с обеих сторон р. 0,5 – 0,7 см, с нормальной васкуляризацией, выраженными фиброзными изменениями (как следствие ДЛТ?). Вроде ничего подозрительного. Возможно, в пятницу буду их пунктировать.
Интересует мнение моих уважаемых коллег, особенно радиологов, могла ли ДЛТ явиться причиной дедифференцировки mts, а, точнее, причиной снижения способности mts накапливать радиоактивный йод?
Какие мысли по ведению этого пациента? КТ легких и средостения – без патологических изменений. ПЭТ недоступна по финансовым соображениям.

ДЛТ могла селективно уничтожить более радиочувствительные клетки, оставив радиорезистентные, которые обычно и менее дифференцированы. И вторая терапия йодом, соответственно, ничего не сделала.
Дальнейшая диагностика в отсутствии ПЭТ... Наверное, 99mTc-MIBI, MRI шеи.
ТГ 300 на супрессии во всех случаях? И, наверное, ТТГ 0.2 для него великоват. Или у него противопоказания к супрессивной терапии?

В теории такое возможно, но мне все же кажется практически – маловероятно. Согласен с Яной – провести исследование с Тс – МИБИ, хотя узлы небольшие, но попробовать стоит (доза 20 мкКи - это 740 МБк, коллиматор высокого разрешения или прицельно пинхол, исследование через час после введения)

Я помню один раз, при исследовании ЩЖ с МИБИ случайно увидел гиперфиксацию РФП в надключичной области. Я пересматривал эту область на УЗИ на разных аппаратах очень дотошно, но ничего не увидел, а через 2 месяца лимфоузел там уже пальпировался (ну и на УЗИ был виден, конечно)

Я бы наверное SPECT сделала с MIBI.

Это абсолютно реальная история.

ОК. В пятницу пунктирую, потом отправляю на сцинти с МИБИ.
Результаты сообщу.

ЗЫ: В доступной литературе не встречал упоминаний, что ДЛТ не просто бесполезная процедура, но, что самое главное, ВРЕДНАЯ, т.к. приводит к таким последствиям.
Насколько правомочно мое высказывание?

Я тоже такого не встречала.
Обычно изначально плохо концентрируют йод опухоли с extrathyroid и extranodal invasion. Сыграла ли ДЛТ в этом случае некую селективную роль? Who knows. ТГ отчего-то уменьшился. Может от йода, а может от ДЛТ, а йод и в первый раз накапливался не в опухоли, а в остаточной ткани ЩЖ.
Вполне возможно, что единственным способом дальнейшего лечения этого пациента будет ДЛТ.

ДЛТ куда?

Ну, скажем, на шею, если что-то найдется (if surgery is not feasible).
Кстати, интересно, насколько опухоль была инвазивной?

Этой информации нет.

Какие-нибудь новости?

MIBI 5 июня.

Результаты сцинтиграфии - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Следующим этапом делаем ПЭТ и ТАБ

Пункционная биопсия выполнена дважды. Дважды неинформативна. Материал для цитологического исследования получить крайне сложно - 5 - 6 попыток за один сеанс. Может действительно там ничего нет? При УЗИ инфорамация о пораженных лимфоузлах достаточно сомнительная и невнятная (используем результаты сцинтиграфии для ориентира) + выраженный рубцовый процесс на шее после ДЛТ.

Следующий этап - ПЭТ в конце августа.

Наверное опять случай из серии "Мешает ли пациенту его тиреоглобулин?"
Делаете ли вы ПЭТ при высоком ТТГ? Жаль нет Тирогена. Мы уже рутинно колем Тироген перед ПЭТ исследованием.

На моей памяти двое - трое больных, которые самостоятельно достали Тироген для проведения терапии I-131.
Насколько необходим Тироген для проведения ПЭТ? Не знаю. Касаемо ПЭТ, рекомендовать - рекомендуем, но, в силу дороговизны, редко кто из наших пациентов может себе это позволить.