Ув. д-р Ванушко! Честно говоря я не понял очём Вы хотели сказать. На счёт цифры процента мерцания и гипотериоидизма? Вы имеете ввиду Т3 Т4 , а речь идёт об ТТГ ( если речь идёт о субкл. тиреоидизме).

******Интересно, какой эффект вы ожидаете, рекомендуя при мерцательной аритмии и нормальных значениях св. Т4 и св. Т3, но при ТТГ – 0,1 мЕд\л, принимать мерказолил? (что будет с утюгом, если его включить в радиорозетку). Восстановиться синусовый ритм? ****** (Д-р Ванушко.)

Ответ: Да, я ожидаю представьте себе восстановления ритма? И представьте себе восстанавливается.

Наверно или утюг японский или радио армянское

Интересно так-же Михаила Юрьевича спросить. Стоит ли назначать антиаритмик ( конечно если это не СН и пр.), при нелеченном вызывающим это расстройство заболевании.


PS/ Я написал выше 30% мерц.аритм. при данной патологии после 60 лет. А есть исследования дающие цифры 50%!!! Но никак не 1% ув. д-р Ванушко, никак..

Насколько я понимаю, 1% - это доля тиреотоксической миокардиодисторифии в общей структуре мерцательной аритмии. То есть чаще всего мерцание предсердий возникает по другим причинам.

То, что касается субклинического тиреотоксикоза, то в настоящее время доказано что является фактором риска мерцания предсердий. Но 30 - 50% - это перебор даже для явного тиреотоксикоза у пожилых. Мы так много мерцани не видим. Хотя, все зависит от контингента, который обследован.

То, что касается вопросов ко мне.
Я не понимаю Вашего желания назначить мерказолил до постановки нозологического диагноза. Проба с мерказолилом для этого не обязательна, если не сказать, что само существование такой пробы (термина) не особо оправдано.

У больной с акромеганией был многоузловой токсический зоб с "горячими" узлами и повышенным захватом технеция по сцинтиграмме по сцинтиграмме при отсутствии данных за гипопитуитаризм (аденома не большая). При акромегалии многоузловой зоб - это часто.

Но Вы правы, что в этой ситуации нужно быть внимательным и не пропустить вторичный гипотиреоз.

В отношении поколения, я думаю, что всегда нужно предпочитать наиболее чувствительные и современные методы. Тем более, что они доступны.

Прощаюсь до пятницы.

Хорошо Валентин Викторович, до пятницы. Я позже приведу Вам ссылки откуда 30% ( в принципе 28%) ну и авторов дающих 50%. Пока под рукой нет, но 28% давал Farmington Stady проведенный в Массачусецком университете. В принципе это самое авторитетное исследование ( наиболее чистое что-ли).
Логика назначения Мерказолила проста. Если есть скажем мерцательная аритмия. Мерказолил пробуется эмпирически в течение, скажем, 4 мес. Если удаётся нормализовать ТТГ и при этом аритмия персистирует - кардиоверсия. Но есть очень хороший шанс , жаль упускать, что ритм при нормализации ТТГ ( если это причина, что во многих случаях 30-50%) появится синусовый. То же и с "непонятной усталостью" - : мес . Мерказолил. Эффект положителен- хорошо. Нет - радиоактивн Йод.

О другом до пятницы.

Уважаемый Либман-Сакс!

Я хотел сказать ровно то, что сообщил Валентин Викторович в первом абзаце.

---------Насколько я понимаю, 1% - это доля тиреотоксической миокардиодисторифии в общей структуре мерцательной аритмии. То есть чаще всего мерцание предсердий возникает по другим причинам. ------------------


Уважаемый М.Ю. Гиляров обещал высказать свое мнение по данному вопросу завтра.
Интересно увидеть Ваши ссылки. Это монотерапия мерказолилом? Или как составная часть комплексной?

С давних пор ценю Ваш юмор.

Все известные мне статьи ,говоря о субклиническом тиротоксикозе,называют куда меньшие цифры аритмий ,обычно говорится .что субклинический тиротоксикоз на 5-10 процентов увеличивает РИСК аритмий в той возрастной группе , в которой он возникает ( как много писал Валентин Викторович ,это старшая возрастная группа ).
Что касается вторичного гипотиреоза ,то при нем ( по определению ,вновь по определению !!!! ) должен быть снижен св. Т4. Мы уже много писали о том , что при вторичном гипотиреозе отнюдь не в 100 процентах выявляется сниженный уровень ТТГ ,более того .есть и проблема несколько повышенного уровня . В ранних дискуссиях ПРОВИНЦИАЛ уже обсуждал этот вопрос .
В настоящее время наборы ПЕРВОЙ генерации .во всяком случае в Москву , уже не поступают .
Для поиска субклинического тиротоксикоза и тиротоксикоза при беременности наиболее разумно использовать наборы третьей генерации .

Тема мерказолил ex juvantibis при клинически явном ( манифестном ) тиротоксикозе ( НО не при субклиническом !!! ) уходит корнями в эпоху Мясникова и Шерешевского ,когда сама постановка диагноза тиротоксикоза при отсутствии офтальмопатии ( что типично для неиммунного тиротоксикоза ) была ,по сути ,величайшим клиническим достижением .
Вершиной инструменальной диагностики был основной обмен , а вершиной лабораторного пилотажа - Бутанол-экстирагированный иод .
Именно поэтому Мясников и предложил ПОХУДЕВШИМ ,дрожащим больным с аритмиями давать мерказолил ( ПРОПИЦИЛА в СССР в ту пору не было ), и,.если спустя месяц возникало улучшение , считать ,что это был ДТЗ ( идеи функциональной автономии то же не было ). ЭТо дошло до периода моей ординатуры , и как рекомендация экстра- класса было достаточно подробно разжевано ,например , у Е.С. Славиной в монографии ,повященной кардиальной патологии при эндокринопатиях.В планах МЗ СССР по производству препаратов еще в начале 80-х годов мерказолил стоял в графе кардиологические препараты ( ей-богу ,выступала на совещании у М.А Клюева ,когда переносили в другую рубрику )
В книгах той поры вообще была рекомендация , предусматривающая жизнь во мраке поселений ,когда никак не поймешь ( ну нету средств ! ) ,есть тиротоксикоз или нет ( вновь напомню ,что речь шла о МАНИФЕСТНОМ тиротоксикозе ) и предлагали пробное лечение мерказолилом две недели ( именно к этому времени начинает проявляться эффект мерказолила ). Если поможет - значит ,тиротоксикоз.
С приходом наборов на Т4 ,Т3 было достаточно быстро выявлено .что в некоем проценте случаев кажущийся эутиреоидным многоузловой зоб на самом деле имеет манифестный ( как мы теперь скажем ) ,но легкий тиротоксикоз .
По-моему ,это диссертация Т.Авдеевой ,или ,во всяком случае ,работы начала 80-х годов .
Естественно ,возникла идея предоперационной подготовки ( по логике действия препарат не менее 14 дней ).
Конечно . я никак не ожидала ,что в современной эпохе высокочувствительных наборов на ТТГ , наличия пропицила и современных антиаритмиков произойдет реанимация этих идей ,да еще с экстраполяцией их на субклинический тиротоксикоз .
Если бы я была в этическом комитете , и г-н Либман - Сакс предлагал нам проект научного исследования подобного рода ,даже заменив мерказолил на пропицил , по целому ряду причин я возражала бы. Думаю ,эти причины будут названы в ходе дискуссии.

Уважаемый Либман-Сакс!

Мы все любим Фрамингемское исследование [Sawin CT, Geller A, Kaplan MM, Bacharach P, Wilson PWF, Hershman JM. Low serum thyrotropin in older persons without hyperthyroidism . Archives of Internal Medicine 1991; 151: 165- 168].

В него было включено 2575 пациентов в возрасте старше 60 лет (подчеркиваю возраст). Подавленный уровень ТТГ был выявлен у 3,9% (половина из них принимала препараты тиреоидных гормонов - !!!!!); манифестный тиреотоксикоз был выявлен в 0,2% случаев.

Действительно, распространенность мерцания предсердий в группе пациентов с низким ТТГ (< 0.1 мЕд/л) составила 28%, по сравнению с 11% в группе лиц с нормальным уровнем ТТГ. [К вопросу лечения зоба тироксином у пожилых людей].

Но это еще не значит, что в 28% случаев мерцательная аритмия связана с тиреотоксикозом.

И, наконец.... у 88% пациентов, среди тех, у кого исходно был обнаружен субклинический тиреотоксикоз, при повторном через год, ТТГ оказался более 0,1, т.е., в большинстве случаев он отсутствовал. То бишь, не всегда тиреотоксикоз был первой скрипкой.

В конце концов, постановка этиологического диагноза, который включает не только обнаружение подавленного ТТГ, займет несколько дней. В который раз предлагаю сделать сцинтиграфию, УЗИ и посмотреть антитела, при желании к рТТГ (равно как общий анализ крови вместе с СОЭ).

Если речь идет об истинном тиреотоксикозе, который и привел к развитию мерцания предсердий (ЭТО КОНКРЕТНАЯ БОЛЬНАЯ, А НЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ), то, с вероятностью 90% с лишним, в таком возрасте речь идет о функциональной автономии (ну не дедушка же Базедов с антителами пожаловал на старости лет).

Какой тогда смысл ждать предложенные 4 месяца и назначать мерказолил? Отправим сразу (скажем, завтра) на радиоактивный йод и за 2 недели решим проблему....

Ув. Валентин Викторович и д-р Ванушко! У меня такое впечатление что Вы сговорились. Я вообще не писал о ТИРЕОТОКСИКОЗЕ, а писал о ГИПЕРТИРЕОИДИЗМЕ , что как Вы отделили синей строкой не одно и то-о-о- же.... Так что давайте определимся , что "когда говорим Партия - подразумеваем Ленин" и наоборот, когда говорим о Субкл. Гипертиреоидизме - подразумеваем низкий ТТГ, а не уровни Т3, Т4.
Ссылки я Вам представлю. Последнее это American Heart Journal - " Sublinical Hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrilation. Ноябрь 2001.
Больные с нормальным ТТГ - 2.8%
Субкл. Низкий ТТГ - 12.7%
Гипертиреоид-м ( Низкий ТТГ и высокие Т3, Т4 ) - 13.8%

То есть риск увеличен в 5 раз при низком ТТГ и норм Т3,Т4.

А увеличение сиего риска вперед по цепочке - Атриальная фибриляция - Инсульт - Инвалидизация ( долгосрочная).

...Опс. извиняюсь, мысль закончу в следующем сегменте.

Я уже перестала что бы то ни было понимать в письмах господина Либмана -Сакса ,поскольку мы пишем уже в десятый раз что субклинический тир,оксикоз увеличивает риск мерцания ,переломов и т.д. ,но ,поскольку при этот состоянии клиника неопредленная , а основным является лабораторный параметр ,то ,получив этот параметр ,надо убедится .что это не артефакт ,не влияние медикаментов , не деструктивный тиротоксикоз , не скрытый прием тироидных гормонов ,найти причину ( чаще всего узловой зоб,.функциональная автономия ) .после чего лечить больного . Спектр лечения - операция,радиоактивный иод. В том случае .если подобное лечение невозможно - предупредить о нежелательности использования иод -содержащих контрастов и антиаритмиков ,лечение синдромальное плюс тиростатики ( но именно как лечение , а не как воздействие ex juvantibus/
Кстати , в англо - и немецкоязычной литературе термины гипертироез и тиротоксикоз синонимичны - о чем эта литература и жалеет как в Уильямсе,.так и в Харрисноне ( в последнем целую страницу ).
Эти термины не синонимичны в русской литературе ,где гипертиреоз -гиперфункция щитовидной железы,.в том числе и физиологическая ( беременность ) , а тиротоксикоз - клинический синдром ,обусловленный избытком тироидных гормонов . Т.е. .например , при подостром тироидите есть тиротоксикоз ,но нет гипертиреоза в русском понимании , а в англоязычном есть деструктивный тиротоксикоз .

Пожалуй в чем-то мы дейсвительно с В.Э. сговорились. По крайней мере, даже когда мы спорим - мы это делаем на одном языке.

Думаю, что проблема "гипертиреоз - тиреотоксикоз", с разрешения которой Ваш покорный слуга начинает лекцию для студентов 4-го курса, закрыта. (Бонч-Бруевич - это не имя и фамилия, а просто фамилия, не говоря уже про Сибиряка, который неизменно Мамин).

Замечу, как эстет в вопросах терминологии, что термины, заканчивающиеся на "-изм" мы в русской тиреоидологии мы стараемся не использовать.

Г.А. подчеркивает, что тиреотоксикоз - не есть заболевание и нозоформа, а есть СИНДРОМ, встречающийся при совершенно различной и конкретной нозологии (список большой).

Никто не спорит с тем, что субклинический тиреотоксикоз - ЭТО ПЛОХО. (Хотя проблемы его эпидемиологии можно обсуждать).

Предлагается (как пишет Г.А.) поставить КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (исключив при этом лабораторные артефакты), сообразно с которым назначить лечение (или отпустить с богом к кардиологу).

Современные лабораторные и инструментальные методы позволяют отказаться от пробного лечения, тем более тиамазолом. Можно сразу и ПО-НАСТОЯЩЕМУ.

Разрешите начать с этого :
****** лечение синдромальное плюс тиростатики ( но именно как лечение , а не как воздействие ex juvantibus/ ( Г.А. Мельниченко)*****

*****Современные лабораторные и инструментальные методы позволяют отказаться от пробного лечения, тем более тиамазолом. Можно сразу и ПО-НАСТОЯЩЕМУ ( В.В. Фадеев). ******

А вот с Г.А. Вы Валентин Викторович вижу что не сговорились!

И как художник художнику ( эстет эстеу определения и алгоритма) , как и равно логике следующего шага, хочу заметить, что всё-таки тимазол имеет место ( Начальный вопрос д-ра Ванушко).
В ситуации описанной ув. коллегой, совершенно верно, тимазол ни к чему, так как при данной патологии показано радикальное лечение, в с вязи с тем что явный гипертиреоидизм неизбежен!? А что делать в случаях когда всё ( описанное выше ГА) исключено и Вы наблюдаете этого больного 6 мес, ТТГ по прежнему низкий, ( ну не дождались Вы что он сам прошёл), больному 65 лет, женщина, в анамнезе ИБС + СН + Мерцательная аритмия? Что, введём рад. Йод или пошлём на операцию. Или всё-таки попробовать тимазол и ТТГ может поднимется. Агранулоцитоз, гепатит 03-05%. Аллергический дерматит 5-10%. Ну и что тут страшного? А МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ – 10-28% !!

Вобщем, это заболевание своего рода новое и чётких согласий пока нет. Но! В связи с поступлением на рынок новых поколений лаб. ТТГ, таких больных всё будет больше и больше. Да кстати, на счёт исключений других возможностей низкого ТТГ, эти «другие возможности» не подавляют ТТГ меньше 0. 01 – 0.03. Так что я думаю нужен просто индивидуальный подход к каждому случаю, зависящий от сопутствующих факторов риска и состояния больного. Я заметил Вы побаиваетесь метимазола, а я больше побаиваюсь мерцательной аритмии и её последствий.

Тиростатики блокируют переход моно - и дииодтирозинов в тетра- и трийодтиронины .Эти препараты при функциональной автономии будут оказывать эффект в основном только в период их применения и после отмены вновь возникнет рецидив , поэтому более целесообразно решить проблему радикально . В том же случае ,если почему либо невозможно оперировать или лечить иодом -131 ,применение тиростатиков может быть оправданным ,если ожидаемая продолжительность жизни невелика .
Строго говоря ,можно и двести лет лечить тиростатиками .при этом вероятность побочных эффектов не увеличивается сама по себе ( у господина Сакса прекрасная абстрактная статистика ),но вероятность нежелательного взаимодействия с другими медикаментами возрастает .
Но я не пойму вновь идеи спора - я просто не помню ,чтобы у меня возникала потребность сказать родственникам больной - Вы знаете ,бабка долго не проживет , у нее и без нас болячек прорва ,да еще субклинический тиротоксикоз ,давайте пока дадим тиростатики ( это не преступление ,и такие варианты вполне могут быть использованы , а там посмотрим ).
Мы все же пытаемся ( и получается ) лечить более организованно .
Упрек нам троим ,что мы боимся тиростатиков ,конечно,.достаточно комичен .
Дело в том ,что мы эндокринологи , и , следовательно , мы их назначаем ( по показаниям .по показаниям !!!!!) ежедневноо .
Тут у нас полгода назад была прелюбопытная история .доктор Сакс- выслушайте ,потом своим опытом поделитесь -даме 67 годков с многоузловым зобом ( объем 80 см3),манифестным тиротоксикозом .мерцательной аритмией, ИБС ,3 функциональный класс ( или второй ,забыла уж ).,хроническим неспецифическим заболеванием легких .дыхательной недостаточностью ,ожирением .состоянием после экстирапации матки с придатками с последующей химио0и лучевой терапией .( диагноз неизвестен .история 10 -летней давности ) ,мудрые терапевты тиростатики назначили ( не оперировать же ,тяжелая !!! ) . мерказолил .да и забыли сказать ,как жить . ДОма ангина развилась .пока не могла глотать ,мерказолил не пила .так -аспиринчиком баловалась . а как смогла пить - так и восстановила лечение .
Короче ,поступила она к нам с лейкоцитами 400 ,агранулоцитозом ,фебрильной лихорадкой и.т .д . Даже на Граноците и тиенаме .по - моему .около 10 дней оставались лейкоциты ниже 1000 и гематологи из очень крупного учреждения советовали сообщить родственникам о безнадежности случая .
Вывел ее Валентин Викторович ,подготовил к операции .и соперировал ее доктор ВАнушко . Так что .конечно ,боимся мы ,трусливы......

Уважаемый Либман-Сакс!
Доктор Ванушко имел в виду, что среди всех случаев мерцалки, тиреотоксикоз виновник 1% из оных. Т.е. если имеется пациентка старше 60 лет, то с большей степенью вероятности причиной мерцательной аритмии у нее явится что-то отличное от патологии щитовидной железы (гипертония или ИБС). Конечно, не стоит лечить не зная диагноза. Но так и Вы назанчаете мерказолил по сути просто так. А чем он лучше, скажем азимилида или соталола, которые можно назначить для предотвращения пароксизма?

Ув. Галина Афанасиевна! Вероятно в случае с этой больной можно было не назначать тиреостатики так как больной показано оперативное лечение и нет осложнений. В случае же возникновения мерцательной аритмии как возможного осложнения из-за уровня ТТГ , а так -же отложенного радикального лечения, я думаю, тиреостатики были бы моим выбором.

Михаил Юрьевич! Я назначаю мерказолил не "просто так", а потому что низкий ТТГ. Это как и высокие Т3 и Т4. Интересно, если к Вам попадёт больной с превышающими норму Т3 и Т4 , Вы назначите ему сразу Соталол и отмените "просто так" назначенный мерказолил!???

Я привёл короткую самое свежее исследования низкого ТТГ как независимого фактора риска. Видите отличается только на 0.9% от "обычного" клинического гипертиреоидизма. Так что мне всё кажется логично.