|
#31
22.09.2009, 19:29
|
|||
|
|||
|
А что делать- очень даже понятно. Ишете когортные исследования, проспективно наблюдавшие людей с Рейно. Смотрите на их определения с-ма Рейно (насколько похоже на Ваш случай) и качество исследований. Если какое-либо из них Вам и пациенту подходит- делитесь с пациентом результатами и совместно вырабатываете тактику. Если же подобных исследований не было- ни учебники, ни определения не помогут
|
|
#33
23.09.2009, 01:55
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Короткий вариант: других классификационных критериев, насколько я знаю, нет. Длинный вариант: давайте все же определимся, о каких критериях идет речь. Диагностические критерии разрабатываются и валидизируются с целью правильной постановки диагноза в условиях обычной клинической практике. Эти критерии должны иметь высокую чувствительность (максимально близкую к 100%) и разумную специфичность, достаточно просты, воспроизводимы и стандартизируемы. Пример - диагностические критерии сахарного диабета ADA. Для постановки диагноза необходимо наличие симптомов гипергликемии (жажда, полиурия, полидипсия, потеря массы тела) + случайная гликемия >= 11,1 ммоль/л или тощаковая гликемия >= 7,0 ммоль/л или гликемия >= 11,1 ммоль/л при 2 ч ОГТТ. Все просто - есть пациент с полиурией и полидипсией - назначили исследование глюкозы крови натощак, получили результат 7,5 ммоль/л; повторили через день - получили 7,4 ммоль/л - диагноз сахарного диабета подтвержден. Но что интересно, тот же пациент с такими же результатами в году 1995 не был бы классифицирован как имеющий диабет, поскольку отрезная точка составляла тогда 7,8 ммоль/л. Очевидно, что модификация диагностического критерия была предпринята с целью повышения именно чувствительности. Классификационные критерии разрабатываются с целью выделения однородных групп пациентов с конкретной, обычно сложной, нозологической формой, как правило, для отбора пациентов в клинические исследования. Эти критерии должны иметь максимальную специфичность (а ежели нет какого-то "золотого стандарта" диагностики, то эти критерии будут иметь по определению 100% специфичность) при разумной чувствительности. Пример классификационные критерии СКВ АКР 1982 года - для верификации диагноза у пациента требуется наличие не менее чем 4-х из 11 критериев. Означает ли это требование, что в клинической практике при наличии, скажем, 3-х критериев нельзя выставить диагноз? Отнюдь, диагноз СКВ - клинический (а не критериальный), поэтому такой пациентке диагноз СКВ будет выставлен, но она не попадет в эпидемиологические исследования или клинические испытания, т.к. диагноз будет считаться не верифицированным для включения в трайлы. Можно ли классификационные критерии приравнять к диагностическим? Очевидно, нет, так как при использовании классификационных критериев для диагноза будет страдать чувствительность. Можно ли классификационные критерии использовать как диагностические? Иногда - да, если проведены соответствующие исследования, которые продемонстрировали внятную чувствительность такого подхода (например, для упомянутых классификационных критериев СКВ при использовании их в качестве диагностических чувствительность составляет около 90%, что в ряде случаев вполне приемлимо). К сожалению, во многих публикациях, в том числе и учебниках, происходит смешение (и смещение) понятий и классификационные критерии называют "диагностическими", совершенно не давая понятия о наличии серьезных различий между ними. Возвращаясь к первичному феномену Рейно и его критериям надо сказать, что процитированные уважаемой доктором Хомицкой классификационные критерии, опубликованные в 1992 году были оценены как имеющие классификационную точность порядка 90% на ретроспективной когорте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. В качестве диагностических критериев феномена Рейно предлагался и был валидизирован метод структурированного интервью с использованием стандартизированных цветных схем и фотографий: Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Были предприняты и попытки дальнейшего упрощения диагностических критериев феномена Рейно, например, те самые "три вопроса" в ранее процитированном мной алгоритме из публикации в NEJM, но, насколько мне известно, адекватной валидизации такие модификации не проходили. Тем не менее, они могут рассматриваться как достаточно пригодные для повседневной клинической практики. Можно ли процитированные ранее классификационные критерии первичного феномена Рейно использовать как диагностические? Не знаю, так как соответствующих исследований мне не попадалось. Думаю (это всего лишь персональное мнение), что нет, так как а) чувствительность будет слишком низка; б) требования нормальной СОЭ и отрицательных АНА будут приводить к исключению достаточно большой части пациентов с первичным феноменом Рейно и они "подвиснут" без диагноза - т.е. это не будет ни первичный (т.к. не удовлетворяет критериям), ни вторичный (поскольку основного заболевания нет) феномен Рейно. Завершая этот (вероятно, неоправданно) длинный пост я процитирую известное руководство по ревматологии под редакцией Marc C. Hochberg и соавт.: In Europe, Raynaud's phenomenon (RP) is the blanket term usually used to describe any form of cold-related vasospasm, which can be further subdivided into Raynaud's syndrome (RS) when there is an associated disorder and Raynaud's disease (RD) when there is not. However, in the USA the terminology most used is ‘primary RP’ and ‘secondary RP’. Thus care must be taken with literature comparisons. По-видимому, в этой теме я сказал все, что мог и хотел...
|
Линейный вид
