Акромегалия, активная фаза после удаления аденомы гипофиза

[Anakena]

Уважаемые врачи, участники эндокринологического форума,
Мельниченко Галина Афанасьевна,
Ариэль Баркан.

Я прошу вас помочь мне советом по вопросу лечения активной фазы акромегалии, сохранившейся после аденомэктомиии и с учетом проводимой терапии: октреотид +каберголин.
И дать рекомендации в отношении применения СЭРМ.

Меня зовут Ирина мне 42 года, рост 176, вес 68 кг.

История болезни:
- в апр.2015 г. диагностирована СТГ- пролактин- продуцирующая макроаденома гипофиза (1,5 см)
- в сент.2015 в ИНХ им. Бурденко проведена транссфеноидальная аденомэктомия
- сохранился повышенный уровень гормонов (СТГ 12,9 нг/мл, ИРФ-1 976 нг/мл, пролактин 1100 мкМЕ/мл)
- с янв.2016 назначен октреодит 30мг+каберголин 1,5 мг/неделю
- уровень гормонов упал, но остался выше нормы (СТГ 6,0 нг/мл, ИРФ-1 685 нг/мл, пролактин 1008 мкМЕ/мл)
- с июля 2016 г. доза увеличена до 40 мг октреотида+ 3 мг каберголина
- гормоны без изменений
- по результатам МРТ через 3,6 и 12 мес. определяется остаточный фрагмент без динамики
- рекомендована лучевая терапия.

Гормоны:
- до операции: СТГ 15,2 нг/мл (норма до 8,0), ИРФ-1 1277 нг/мл (норма 101-267), пролактин 3046 мкМЕ/мл (норма 59-619)
- после операции: СТГ 12,9 нг/мл, ИРФ-1 976 нг/мл, пролактин 382 мкМЕ/мл (через месяц вырос до 1100)
- после 3-х инъекций октреотида 30 мг+каберголин 1,5 мг: СТГ 6,0 нг/мл, ИРФ-1 685 нг/мл, пролактин 1008 мкМЕ/мл.
- после 6-ти инъекций – гормоны без изменений.
- через 2 мес. после увеличения дозы октреотида до 40 мг+каберголин 3,5 мг – гормоны без изменений (СТГ 5,9 нг/мл, ИРФ-1 714 нг/мл).

Гистологический диагноз:
1. Аденома гипофиза с полиморфизом ядер.
2. Аденогипофиз и свертки корови.

Результаты МРТ через 3,6 и 12 мес. определяется остаточный фрагмент в левых отделах основной пазухи с экссудативными изменениями вокруг него. Значительных динамических изменений нет.

Рекомендована лучевая терапия.

Как я понимаю, эффект от лучевой терапии можно ждать несколько лет, также он может не наступить.
Высокие уровни СТГ и ИРФ-1 дают различные осложнения. На данный момент у меня диагностирована гиперплазия эндометрия.
Что делать в ожидании радиотерапии и эффекта от нее?
Можно ли применять СЭРМ?
Я читала труды профессора Ариэля Баркана по применению СЭРМ. И я понимаю, что вопрос не досконально изучен и СЭРМ имеют много побочных эффектов. Но, к примеру, ралоксифен является антагонистом в отношении молочных желез и эндометрия. Может ли быть рекомендовано его применение в моем случае? И что может быть рекомендовано еще?

С уважением и признательностью за ваш труд, Ирина.

[ghrh44]

Первым делом я бы сделал МРТ и показал бы его нейрохирургам( специфически гипофизарным!): явно есть кусок неудаленной опухоли. Вопрос: можно ли его убрать?
Успех при этом где-то 50-60%.
Хирургов в Москве не знаю, но по этому сайту Др. Черебилло в ВМИ в Питере производит крайне хорошее впечатление. Это не реклама ему, а просто признание того, что многие случаи здесь были прооперированы на очень высоком уровне. Г.А. знает москвичей лучше, чем я, ей и карты в руки.

Если оперативное исцеление маловероятно, то в Вашем возрасте может быть показана радиация: она единственная надежда хоть через несколько лет, да прикончить опухоль или по меньшей мере предупредить её дальнейший рост. За ~3 месяца до радиации отменить ЛАР и каберголин: есть две сомнительные работы, говорящие об их защите опухолевой ткани от радиации , чего совсем не хочется. Данные слабые, но радиацию дают один раз, и если уж делать её, то под оптимальными условиями.

После радиации возобновить ЛАР и каберголин.

Вот тогда и решать об эстрогенах.

Самое лучшее, это таблетки эстрадиола: ~1-2 мг/ день. Необходим будет прогестерон время от времени. Где-то на 10% повысится риск рака груди или эндометрия. Последнее можно предупредить удалением матки, тогда и прогестерон не будет нужен.
Насчёт рака груди надо быть реалистичным: он будет у ~10% здоровых женщин, а с эстрадиолом соответственно у ~11%. Так что шанс на не-образование его 90% у здоровых, а с эстрогеном он 89%. Ваше решение.
Свяжитесь с Др. Иловайской из МОНИКИ: она должна начать протокол как раз по этой теме. Преимущество этого - очень пристальное наблюдение.

Тамоксифен, ралоксифен и кломифен скорее всего равносильны по эффекту на ИФР-1. Они вызовут приливы, что может быть неприятно. Если появятся дисфункциональные кровотечения, то тут можно будет играть сменой препарата, прогестероном, абляцией эндометрия или даже удалением матки.

Если в России утвердят Сомаверт ( пегвизомант), то он гораздо эффективнее эстрогенов , но бешено дорог ( самая низкая доза ~ $35,000 в год) и каждодневные уколы.

Вот пока все варианты. Успеха!

[Melnichenko]

В Москве - смотрел ли Вас П Калинин ? Если Вы оперирoваны в ин-те нейрохирургии ? Или А.Григорьев в ЭНЦ?

[Anakena]

Спасибо большое за исчерпывающий ответ. И за ориентир на др. Иловайскую.

[Anakena]

Галина Афанасьевна, я оперировалась ИНХ Бурденко у Шкарубо А.Н. Остаточную опухоль он объясняет ее близким прилежанием к сонной артерии и рекомендует лучевую терапию, которая по очереди будет где-то через год.

[Melnichenko]

Дмн Шкарубо постоянно оперирует людей с акромегалией

[Anakena]

Я не сомневаюсь в опыте и рекомендациях дмн Шкарубо А.Н.
Но если повторная операция не рекомендована, лучевая терапия в перспективе и не дает моментального эффекта, а октреодит+каберголин не снижают СТГ и ИРФ-1, то что делать?

[ghrh44]

При предложенном Вами раскладе либо протокол с эстрогеном в МОНИКИ, либо эстроген вне протокола, либо ралоксифен 20 мг два раза в день.
В любом случае нужен очный врач .
У Пфайзера есть новый препарат Duavee,смесь эстрогена с антиэстрогеном. Он забивает приливы( эстроген премарин) и в то же время предупреждает гиперплазию эндометрия ( антиэстроген баседоксифен). В принципе, тот же эффект будет если принимать эстрадиол вместе с ралоксифеном. А печеночный эффект ( подавление ИФР-1) у них общий.

Но никто никогда не пробовал ни Duavee, ни комбинацию у акромегаликов. Если уговорите своего врача быть первым, так можно и эффект получить, и побочных действий избежать от обоих лекарств. Помните конечно, что все эти эстрогены/антиэстрогены увеличивают риск тромботических осложнений.

Да, ещё: принимать нужно таблетки эстрогена, наклейки не дают достаточной печёночной концентрации и не подавляют ИФР-1.

Но при всём моём уважении к Д-ру Шкарубо, я бы ещё раз настойчиво рекомендовал консультацию с Д-ром Черебилло. Второе мнение всегда полезно, а просто близость к сонной артерии это не противопоказание к повторной операции. Наш нейрохирург делает это постоянно, никаких проблем с сонной артерией мы в жизни не видели, а нормализация ИФР-1 происходит почти в 70% случаев.

[Anakena]

Спасибо, я обязательно еще проконсультируюсь с нейрохирургом.