Правый желудочек на МРТ

[contrast]

Уважаемые коллеги, прошу помощи в интерпретации результатов МРТ сердца. Пациенту 34 года, был направлен на МРТ сердца с внутривенным контрастированием, для исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка. Жалоб пациент не предъявлял, исследование было назначено аритмологом в связи с случайно выявленными желудочковыми экстрасистолами (на скрининговой ЭКГ), а затем на ХМ-ЭКГ.
Результаты МРТ:
Левый желудочек:
МЖП 10 мм
ЗС ЛЖ 9 мм
КДО ЛЖ 185 мл,
КСО ЛЖ 79 мл
ФВ ЛЖ 57%
ударный объём ЛЖ 105,81 мл
сердечный выброс 6,88 л/мин
Правый желудочек:
толщина миокарда 4 мм
КДО ПЖ 128 мл
КСО ПЖ 78 мл
ФВ ПЖ 38%
ударный объём ПЖ 49,35 мл
сердечный выброс ПЖ 3,21 л/мин.
заключение: МРТ картина дилатации правых камер сердца со снижением сократительной способности ПЖ. Интрамуральные и субэпикардиальные фиброзные изменения в миокарде, возможно поствоспалительного генеза.
У меня возникли следующие вопросы:
1. Как при такой (практически в 2 раза разнице) между ударными объёмами желудочков и отсутствием значимой регургитации на клапанах (пациенту дважды проводилось ЭХО-КГ разными врачами), у пациента до сих пор не возникло клиники правожелудочковой недостаточности.
2. Почему КДО 128 мл считается дилатацией (в рекомендациях по МРТ Normal values for cardiovascular magnetic resonance in adults and children) норма КДО ПЖ 118-250 мл для мужчин
Разговор с доктором, выполнявшим исследование ничего не прояснил, он лишь согласился пересмотреть и объяснил, что на МРТ ПЖ визуализируется не лучшим образом и стоит в большей степени полагаться на ЭХО-КГ. По результатам пересмотра и указал новые цифры полученные при повторном исследовании КДО ПЖ 146 мл, КСО ПЖ 82 мл, ударный объём ПЖ 63,5 мл. заключение: умеренная дилатация ПЖ со снижением его сократительной способности.
К сожалению, у меня практически нет опыта работы с МРТ заключениями, и мне хотелось бы услышать мнение опытных коллег по данному вопросу. Так как мои знания, полученные на лекциях не коррелирует с полученными на практике

[Susanin]

1.если верить рассчитанным ударным объемам (!), то у пациента должна быть либо как минимум mild-to-moderate митральная недостаточность либо порок с право-левым шунтированием. Раз жалоб нет, то врядли у него Айзенменгер, частичный аномальный дренаж легочных вен? Но это мысли вслух. Объёмы скорее всего рассчитаны методом дисков, примерно как по Симпсону, но на МРТ (на эхо, кстати, тоже) можно рассчитать ударный и минутный объём в восходящей аорте и в легочном стволе. Я сам МРТ не занимаюсь, но у нас принято каждому больному расчитывать обоими методами и в заключение писать оба значения. Если технически возможно, то можно пересчитать и сравнить, что получится. В любом случае Qp/Qs~0,5 подлежит дальнейшему изучению проблемы и так это оставлять нельзя.
2. А что на этот вопрос говорит врач, писавший заключение?

В целом есть вопросы к качеству исследования. Например, не описаны локальные нарушения сократимости ПЖ, а ведь именно это и было основным вопросом, скорее всего. И late enhancement

[Korzun]

Жалоб нет, 34 года, пара экстрасистол на ЭКГ и МРТ.
Без обид, но исследование без показаний почти всегда влечет мучительные раздумья...

[contrast]

К сожалению, в заключении не написано каким методом проводились расчёты. По поводу локальной сократимости, доктор ответил, что раз не указал, то значит зон нарушенной локальной сократимости нет, а имеется глобальное снижение функции ЛЖ. С врачом, выполнявшим МРТ, контакт не сложился, так как он выбрал позицию,что интерпретация результата - задача клинициста, а он что видит, то и описывает. Врач, выполнявший ЭХО-КГ, утверждает, что проблем с ПЖ он не видит. TAPSE 21 мм. Maximum velocity at the basal lateral wall - 12 см/сек. Я направила пациента на проBNP, показатель в норме. Я прошу прощения, если мой вопрос звучит глупо, но насколько МРТ является "золотым" стандартом в оценки функции ПЖ. Так как на данный момент у меня есть единственных выход это пересмотреть пациента на ЭХО-КГ самой и посчитать объёмы в аорте и легочном стволе. Единственное ограничение в том, что аппарат у нас не очень высокого класса, и латеральный край лёгочной артерии не у всех пациентов чётко виден, а учитывая, что показатели возводятся в квадрат Но в любом случае, спасибо за идею, я обязательно попробую её реализовать

[contrast]

Александр Иванович, прошу прощения, что бестолково изложила anamnesis. У пациента на скрининговой ЭКГ были выявлены одиночные жел э/систолы, а на ХМ-ЭКГ общее кол-во ЖЭ 22000, из них 103 парных, и 1 неустойчивая пробежка ЖТ.

[Susanin]

Мне кажется, в сложившейся ситуации безопаснее всего для больного будет, если Вы будете опираться на данные эхокардиографии, такое IMHO
Если Вам, конечно, не удастся добиться более информативного МРТ

[angio]

Добрый день, а почему именно аритмогенная кардиодисплазия - а не очаговая ЖЭС из выводного тракта, например?

[Igor73]

Модифицированные критерии по диагностике АДПЖ (файл за скрепкой, вроде с 2010 они не пересматривались).
Берете таблицу №1 и методично и скурпулезно требуете от специалистов по ЭКГ, ЭхоКГ и МРТ предоставить все требуемые для заполнения таблицы показатели. Не забываете про наследственный анамнез..

[ostroumov]

Согласен с тем, что показаний к исследованию не было. Результаты в заключении крайне сомнительные. Если выброс из ЛЖ вдвое превышает выброс из ПЖ при отсутствии регургитации на клапанах, Куда девается половина выброса из ЛЖ???
Либо ошибки в рассчетах и измерениях, либо в интерпретации. Вопросов много, Например как может быть нормой КДО ПЖ 250 мл?

Если говорить о диагнозе, то перенесенные воспаления ПЖ не редкость (морфологически следов не оставляют, а нарушения ритма оставляют и наджелудочковые и желудочковые) и, некоторые авторы ставят их причиной аритмогенной дисплазии. Но, какая здесь дисплазия если ПЖ нормальных размеров и ФВ ПЖ 38%????
Зря радиоизотопную диагностику в кардиологии у нас угробили. ПЖ там прекрасно виден. Надо только знать специальность и патологию.
Интересно было бы посмотреть больного, но я ни на что уже не претендую. Всем удачи!