Выбор между лечением радиоактивным йодом, традиционной хирургией, малоинвазивной хиру

[golovkin-iv]

Здравствуйте.
Илья :
Возраст 27 лет;
Рост 173;
Вес 80 кг.

Диагноз тиреотоксикоз с диффузным зобом. Сейчас компенсирован, железа общим объемом 18.37 см^3 (левая доля 4.05 см^3 правая доля 14.35 см^3), узел в нижнем полюсе правой доли, рекомендована операция / лечение радиоактивным йодом.

1. Если я правильно понял радиоактивный йод поглощается преимущественно в щитовидной железе, но при этом воздействие будет оказано как на здоровую часть щитовидной железы так и на больную (результатом “перетравливания” будет необходимость на протяжении всей жизни принимать заменяющие гормоны таблетки). При хирургическом вмешательстве с какой-то долей вероятности может быть удалена больная часть железы нужного объема(прием таблеток может и не потребоваться).
Подскажите пожалуйста в каком из вариантов лечения выше надежда на полную нормализацию после вмешательства(отсутствие необходимости приема таблеток)?
2. Хотелось бы узнать мнение специалистов относительно методов хирургического
лечения традиционного и малоинвазивного. Ответ на этот вопрос уже встречался на форуме, но это было в 2001 году. Изменилась ли ситуация с тех пор? Малоинвазивные операции на щитовидной железе проводят в частности в ФПК МР РУДН.

[Light]

История заболевания?
Лечение?
Размеры узла?

[VanushkoVE]

Сообщение от golovkin-iv

1. Если я правильно понял радиоактивный йод поглощается преимущественно в щитовидной железе, но при этом воздействие будет оказано как на здоровую часть щитовидной железы так и на больную (результатом “перетравливания” будет необходимость на протяжении всей жизни принимать заменяющие гормоны таблетки). При хирургическом вмешательстве с какой-то долей вероятности может быть удалена больная часть железы нужного объема(прием таблеток может и не потребоваться).
Подскажите пожалуйста в каком из вариантов лечения выше надежда на полную нормализацию после вмешательства(отсутствие необходимости приема таблеток)?
2. Хотелось бы узнать мнение специалистов относительно методов хирургического
лечения традиционного и малоинвазивного. Ответ на этот вопрос уже встречался на форуме, но это было в 2001 году. Изменилась ли ситуация с тех пор? Малоинвазивные операции на щитовидной железе проводят в частности в ФПК МР РУДН.

1. При диффузном токсическом зобе ЩЖ подвергается определенным воздействиям со стороны Вашей иммунной системы – вырабатываются аутоантитела, стимулирующие работу ЩЖ, что приводит к развитию тиреотоксикоза. Воздействовать на эти патологические аутоиммунные процессы современная медицина не умеет. Иными словами можно сказать, что здоровых участков ЩЖ при диффузном токсическом зобе НЕТ! Выход один – удаление (операция)/разрушение (I-131) органа-мишени аутоиммунного воздействия. Цель радикального лечения – гипотиреоз. Если останется часть ЩЖ, то вся патологическая цепочка в Вашем организме будет сохранена, что может привести к рецидиву заболевания.
2. При диффузном токсическом зобе важен объем операции, а не метод ее выполнения.

Я рекомендую традиционную тиреоидэктомию (полное удаление ЩЖ) или лечение радиорактивным йодом. Заместительная терапия гипотиреоза не приведет к снижению качества Вашей жизни.

См. информацию для пациентов на сайте Тиронет.

[Anna_Shvedova]

Если при ДТЗ показано радикальное лечение, то варианта всего два: операция или лечение радиоактивным йодом. Операция подразумевает тотальную или предельно субтотальную резекцию железы. Во всем мире малоинвазивная хирургия для лечения ДТЗ не используется.
Прием одной таблетки в день жизнь осложняет не слишком сильно, рецидив гораздо неприятнее.

[golovkin-iv]

>> Иными словами можно сказать, что здоровых участков ЩЖ при диффузном >>токсическом зобе НЕТ!
Это многое проясняет !!! Хотя не до конца: у моего отца 20 лет назад был поставлен такой же диагноз, была проведена операция в ЭНЦ РАМН (тогда правда он назывался по другому) с частичным удалением железы, таблетки после операции не принимал и не принимает ТТГ и Т4 в норме.

>> Во всем мире малоинвазивная хирургия для лечения ДТЗ не используется.
1. Medical College of Georgia, in Augusta, Drs. David J. Terris and Paulo Miccoli
2. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4. Minimally invasive thyroid surgery: where are we now?. ANZ Journal of Surgery. 73(9):769-770, September 2003. NG, JACOB W. T. FRACS
5. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Большое спасибо за ответы.

[Anna_Shvedova]

Ну хорошо - можно изменить предложение так - рутинно не используется и не рекомендуется в качетсве метода выбора. Вы поймите, что Вы говорите о новой методике (почитайте внимательно Ваши ссылки, там все это есть), которая используется эксклюзивно, в немногих центрах. Преимущество операции, сделанной таким образом - меньшие размеры шва и меньше проблем в полсеоперационном периоде. Поверьте, что их и так немного. Объем операции при ДТЗ все равно должен быть максимально приближен к полному удалению органа, и цель операции - гипотиреоз. Разница лишь в размерах шва. ИМХО, Вас должно интересовать, насколько радикально настроен хирург. Рецидивы после нерадикальных операций мы видим регулярно.
Оставлять тироидный остаток в надежде на то, что "не надо будет принимать таблетки" - неоправданный риск. Это лотерея - разовьется ли рецидив или нет.

Вы можете сформулировать, что же вам нужно - незаметность шва или гарантированный эутиреоз? Гарантировать эутироз не сможет никто.

[VanushkoVE]

Не все, что в нашей стране называлось и называется диффузным токсическим зобом, является аутоиммунным тиреотоксикозом (болезнью Грейвса), отсюда и различные исходы субтотальной резекции. Вероятность не пить таблетки после субтотальной резекции ЩЖ, когда оставляют участки тиреоидной ткани, составляет менее 5%, вероятность гипотиреоза – около 80%, оставшиеся 15% - рецидивы тиреотоксикоза.

Эндоскопические и видеоассистированные операции на ЩЖ крайне редко выполняются при болезни Грейвса и не являются рутинными. Связано это с особенностями кровоснабжения ЩЖ и определенными характеристиками ее ткани при этом заболевании.
«MIVAT is not appropriate for everyone, and careful patient selection is very important for successful outcome».

[Melnichenko]

Уважаемый пациент!

Научные публикации ставят своей целью изучение возможности тех или иных изменений лечебных мероприятий- но т ребуется время для того, что бы эти рекомендации стали обязательными( или были бы отвергнуты) в практике.
Модератор этого форума - член Европейской Ассоциации эндокринологов, и,как и д.м.Н Ванушко - непременный участник крупных конгрессов- так что особой необходимости знакомить с литературой участников дискуссии нет.
Проблема заметности шва как-то мало волнует по истечении года после операции- а проблема повторной операции требует нового разреза..

[golovkin-iv]

To Anna Shvedova >>Вы можете сформулировать, что же вам нужно - незаметность шва или гарантированный эутиреоз?
В моем первом сообщении как раз и содержалось два отдельных пункта. Дело не в незаметности шва, c точки зрения не специалиста, зачем резать больше если можно при меньших повреждениях получить тот-же результат, вы сами указали что “ меньше проблем в полсеоперационном периоде” и вернуться к работе вроде-бы можно раньше.


To Melnichenko >>Уважаемый г-н Melnichenko если бы внимательно прочитали сообщения то могли бы заметить что ссылки на “литературу” (кстати содержащие упоминания о 2-х летней практике MIVAT) были результатом довольно категоричного утверждения о том , что во всем мире малоинвазивная хирургия для лечения ДТЗ не используется ( упомянутая мной в самом первом сообщении клиника при РУДН, где проводят такие операции была по каким-то причинам пропущена г-й Anna_Shvedova, поэтому я и привел ссылки на зарубежные источники).

To VanushkoVE >>Вероятность не пить таблетки после субтотальной резекции ЩЖ, когда оставляют участки тиреоидной ткани, составляет менее 5%, вероятность гипотиреоза – около 80%, оставшиеся 15% - рецидивы тиреотоксикоза.

Спасибо, убедительные цифры, это полностью закрывает первый вопрос!

>> MIVAT is not appropriate for everyone, and careful patient selection is very important for successful outcome.
Консультировался мой случай проходит.
Правильно ли я понял, что за исключением малой распространенности малоинвазивной хирургии на текущей момент и вызванных этим опасений, каких-то конструктивных соображение (при условии, что выполняется ограничения, накладываемые MIVAT) по выбору в пользу традиционного метода проведения операции нет?

Еще раз спасибо всем за ответы.

[Melnichenko]

хирург должен ЗНАТЬ , что адекватный объем при операции по поводу многоузловго зоба или иммуногеннго тиротоксикоза ( не говоря уж о раке) - тироидэктомия ( те тотальное удаление железы) Это условие работы с хирургом.Малоинвазивные методы не популярны и разница в длине шва не столь критична. Выбор хирурга- Ваше право

[VanushkoVE]

Сообщение от golovkin-iv

Правильно ли я понял, что за исключением малой распространенности малоинвазивной хирургии на текущей момент и вызванных этим опасений, каких-то конструктивных соображение (при условии, что выполняется ограничения, накладываемые MIVAT) по выбору в пользу традиционного метода проведения операции нет?

Скорее да, чем нет.

Бесспорно, будущее за миниинвазивными технологиями.
Но есть еще один аспект. Их преимущества неоспоримы в тех случаях, когда операционный доступ к оперируемому органу представляет серьезную травму, что отягощает ближайший послеоперационный период. И еще один немаловажный фактор – хирург должен обладать достаточным опытом традиционных операций, в частности, по поводу ДТЗ.
Если идет борьба за «косметику», то, учитывая объем Вашей ЩЖ, предпочтительней радиоактивный йод.

Если чаша весов склонится в сторону MIVAT, сообщите нам о результатах операции.

[Anna_Shvedova]

Уважаемый пациент, я об этом уже писала - если Вам важны размеры шва и несколько дней послеоперационного периода, и Вы все же выберете малоинвазивную хирургию. то в Ваших интересах заранее выяснить, насколько радикально настроен хирург (то есть планируемый объем операции и цель операции). Если хирург будет обещать "отрезать столько, сколько нужно" и достичь эутиреоза, то лучше выбрать другого хирурга. Про проценты Владимир Эдуардович сообщил.

Кстати, профессор Мельниченко - это госпожа (т.е. в неясных случаях лучше называть доктором, чтобы не промахнуться )

[Melnichenko]

Вообще априорный мужской шовинизм по отношению к украинской фамилии у шлепающего по клаве доктора феноменален - почти всегда я воспринимаюсь як пан Мельнiченко

[golovkin-iv]

Госпожу Мельниченко прошу меня великодушно простить, виноват.
>>то, учитывая объем Вашей ЩЖ, предпочтительней радиоактивный йод.
Записался на консультацию к П.И. Гарбузову(Обнинск). Если все-таки выбор будет в пользу малоинвазивной хирургии обязательно поделюсь ощущениями/результатами.
Еще раз спасибо за участие и содержательные ответы.