Стероиды при сахарном диабете.

*opto_dive* · #1 18.10.2008, 19:30

Хочу спросить, как специалистов о применении при определенных заболеваниях глаз глюкокортикостероидов. Можно ли сравнить несколько препаратов по факторам: время начала эффекта, длительность, сила воздействия, побочные/неблагоприятные эффекты при сахарном диабете. Речь о дексаметазоне, дипроспане (смесь соединений бетаметазона эквивал.7 мг/мл), кеналог(40мг/л - триамциналона). Спасибо большое. Особено важно мнение относительно неблагоприятных действий при низкодозовом, но длительном применении.
p.s. вес, возраст, пол спрашивающего и пациентов среднестатистические.

**Anna_Shvedova** · #2 18.10.2008, 19:48

Вы не могли бы задать вопрос более конкретно? Какие показания, какие дозы? Влияние на углеводный обмен определяется во многом уровнем компенсации диабета и способностью пациента реагировать на изменение потребности в инсулине - т.е. принимать правильные решения в зависимости от ситуации.

*opto_dive* · #3 19.10.2008, 08:29

Конкретно и чуть упрощено:
1)у пациента макулярный отек - планируем вводить в субтеновое пространство пролонгированные препараты (без рекламы: Дипроспан или Кеналог)! Что лучше, остальные параметры статуса пациента сходные и удовлетворительные/офтальмологу не подвластны.
2) У пациента без эндокринной патологии (условно здорового) воспалительное заболевание в заднем отделе глаза - какой препарат будет лучше?
3) Введение стероидов при эндокринной офтальмопатии. Дайте, пожалуйста, ссылку на современные сведения по этому вопросу или обсуждение.
Большое спасибо за Ваши ответы. P.S. и по прошлым темам, и из раздела гл.болезни.

**Melnichenko** · #4 19.10.2008, 15:15

3/ отказ от ретробульбарного введния- гайд по ЭО на Тиронете для врачей Есть надо - пульс - терапия или перорально

1/ не поняла - это вы макулопатию отечную при диабете собираетесь лечить?
2/ это ваш вопрос - не наш. Польза / риск должны быть уже давно взвешены человечеством ( коли так делают ) и ваше дело поискать информацию

**Anna_Shvedova** · #5 19.10.2008, 15:59

По поводу макулярного отека при сахарном диабете - это большая проблема, и роль стероидов здесь не первостепенная и довольно спорна. И речь идет о введении в стекловидное тело.

Вот про макулярный отек:

Цитата:

• Для пациентов с макулярным отеком и снижением остроты зрения рекомендуется фокальная лазерная фотокоагуляция, однако пациенты должны быть предупреждены о возможных рисках терапии.
• Для пациентов с сахарным диабетом типа 1 и тяжелыми кровоизлияниями в стекловидное тело и выраженной ДР, рекомендуется проведение ранней хирургической витрэктомии (в течение 3 месяцев после кровоизлияния). Удаление стекловидного тела также рассматривается как возможное лечение при тяжелой пролиферативной ретинопатии, не улучшающейся после панретинальной ЛК, как и в отдельных случаях макулярного отека.
• Несмотря на то, что введение триамцинолона в стекловидное тело может приносить пользу при тяжелых случаях диффузного макулярного отека, устойчивого к фокальной ЛК, пациентов необходимо предупреждать о частых побочных эффектах этого лечения (повышение внутриглазного давления, катаракта, иногда- необходимость повторного лечения).

Ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Про эндокринную офтальмопатию сами найдете? Применение кортикостероидов при ЭОП системное, а не местное.

*opto_dive* · #6 19.10.2008, 16:06

Зравствуйте, уважаемая Г.А.Мельниченко. По 3) - спасибо, найду (про йод то прочитал). Про 2) и 1) - конкретный вопрос- нужны стероиды пролонгированные, вопрос какой из препаратов будет оптимальнее7 Не хотите рекламы напишите пожалуйста в Личн.Сообщения - а уж я найду дальнейшие подтверждения и выложу кратко потом тем, кто интересуется. Вопрос к специалистам-эндокринологам был адресован потому, что интересно мнение о неблагоприятных эффектах и что более важно взаимосвязь с сахарным диабетом. Макулопатию лечить стероидами не собирался, и про ЛК знаю (DRS, ETDRS). Не могу ведь быть спецом по стероидам, вот и прошу помощи коллег. Спасибо.
P.S. Суть проблемы в свете ДМ есть на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Как и о местном применении препаратов в офтальмологии http://forums.rusmedserv.com.... Надеюсь никого не обижает (в том числе и фарм.компании), то что здесь цитируется, или каким образом задаются вопросы.
P.S.#2, Спасибо Анне, это подтверждение мировой практики, но вводить стероиды от этого меньше не будут - так что лучше? Интравитреально - все понятно, нужен "чистый препарат" - про Кеналог без консервантов и тюд. Ответ бы почти одновременно, может что не актуально, извините Анна.

**Melnichenko** · #7 19.10.2008, 16:10

Дело в том, что если есть метод использвания тех или иных стероидов по офтальмологическим показаниям, то польза /риск ведь не только в продолжительности действия , не так ли? И не в том, кто из них фторированный- в листке - вкладыше как показания расписаны? Проблема отнюдь не в рекламе
Ну кто из нас - вы или я - должны пойти на Пабмед и посмотреть ?
А про диабетическую макулопатией - Анна Евгеньевна уже писала

*opto_dive* · #8 25.10.2008, 06:10

Цитата:

Некоторые отличия эффектов (время начала действия, длительность, общее воздействие) обусловлены составом:
Дипроспан®: Суспензия для инъекций 1 мл бетаметазона дипропионат 6,43 мг (эквивалентно 5 мг бетаметазона) + бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг (эквивалентно 2 мг бетаметазона). Для бетаметазона: "После парентерального (в/м) и энтерального введения быстро всасывается — максимальный эффект (при приеме внутрь) развивается через 1–2 ч."
При использовании комбинации солей в одном препарате бетаметазона динатрия фосфат хорошо всасывается из места введения и оказывает быстрое действие, бетаметазона дипропионат имеет более медленную абсорбцию, но обеспечивает длительность эффекта.

Кеналог: Кеналог® сусп. д/ин. 40 мг/мл; амп. содержит Триамцинолон* (Triamcinolone*) - После перорального введения максимум эффекта наблюдается через 1–2 ч, в/м — спустя 24–48 ч. Продолжительность действия зависит от способа введения и составляет 2,5 суток (перорально), 1–6 нед (в/м) или несколько недель (в полость сустава).

7мг/мл бетаметазона или 40мг/мл триамцинолона - что больше не знаю - оба глюкокортикостероиды, но как сравнить? и длительность действия бетаметазона дипропионата не смог найти.

Состав и форма выпуска препарата выше:
Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 1 фл. (комплекс полипептидных фракций сетчатки глаз) 5 мг + глицин 17 мг - Без коментариев.
Взято из "Нозологическая группа - H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Может еще где надо почитать к пенсии узнаю. Спасибо за академичные и краткие ответы. С уважением, понимаю загруженность и нехватку времени.

zaitseva · #9 24.03.2010, 20:04

Здравствуйте, коллеги.
Допустимо ли местное применение пролонгированных ГКС (дипроспан, кеналог, депо-медрол) 1.0 мл при энтезитах, бурситах, теносиновитах, синовитах суставов у больных с компенсированным и некомпенсированным СД при отсутствии эффекта от НПВС?
Кратность введения: однократно, при необходимости 1-2 повторных введения с интервалом 2-3 недели.
В инструкциях препаратов в противопоказаниях для местного введения диабета нет, однако в инструкции к дипроспану указано, что один из компонентов (бетаметазона динатрия фосфат) хорошо всасывается из места введения и, следовательно, оказывает системное действие.

**Melnichenko** · #10 24.03.2010, 20:23

Все дело в том, что является целью лечения и почему некомпенсирован диабет?
Основное заболевнаие имеет другие пути лечнеия? ( этот почти риторический ворпос ) Диабет компенсировать можно ( это утвредительное ) , если минимальные количесвта серого вещства остались у врача и пацинета ( это утвердительное предложение )
А в принципе логика проста- если без стероидов жить невожможно , диабет не помеха их введению

zaitseva · #11 24.03.2010, 20:46

Цель лечения: купирование болей.
У больных с плантарным фасциитом на фоне плоскостопия, бурситом гусиной лапки коленного сустава на фоне гонартроза (например) иные методы лечения: режим, стельки, ортезы, ЛФК, НПВС порой не дают эффекта при выраженных болях (который достигается введением ГКС), а хороши в дальнейшем для профилактики рецидива (искл НПВС).
Почему диабет не компенсирован: я работаю в поликлинике, ежедневно на приеме у эндокринолога около 60-70 человек за смену, не представляю как они работают, одна писанина, рецепты и прочее, времени на больного очень мало. Приходит ко мне бабушка с СД, 1 раз в мес ходит к эндокринологу за рецептом на лекарство, глюкометра у нее нет, сахар определяет 1 раз в мес в пол-ке, в прошлом месяце был 7, в этом 9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – от прошлого года. Болит пятка, еле наступает (они тянут, лечатся народными средствами, приходят когда невмоготу), НПВС, УЗ с гидрокортизоном - без эффекта. 1 введение дипроспана – больная очень довольна.

**Melnichenko** · #12 24.03.2010, 21:26

Бабушка ослепнет от декомпенсирвоанного диабета - очередь к эндокринологу не станет меньше

Да, система идиотская - но в нормальном мире о бабушке думают дети и внуки и помогают обеспечить компенсацию - если не хотят потом водить слепенькую бабулю или мнеять памперсы парализованной.
Вводя дексаметазон , донесите сию несложную мысль.
Инсулин -точно такой же укол : еще раз - при минимальном колечестве серого вещества у врача и больного диабетом можно заниматься- если нет желания потом отрезать ноги , водить слепых и стентировать. Вы - врач, рано как и тетя терапевт.

У эндокринолога есть язык и , возможно , даже голова
Договоритесь в поликлинике, что у Вас делает тетя терапевт ? Что дядя кардиолог? Что медсестра ? Сколько нужно по делу на человека? Ну делайте хоть что-нибудь , не обманывайте бабушку- она-то думает , что ей делается все, что можно - а Вы при декомпенсированном диабете гоните дексаметазон .. Там еще небось и совсем от другого болит -то ,,

zaitseva · #13 24.03.2010, 21:52

Простите, правильно ли я поняла, что декомпенсация СД является противопоказанием к местному введению ГК?
А что касается причин болей в пятке: больному с СД (и полинейро- и ангиопатией) ничто не мешает иметь сопутствующую ортопедическую патологию, если вам не нравится пример с плантарным фасциитом возьмем эпикондилит плечевой кости, субакромиальный бурсит, бурсит Pes Anserinus et cetera.

**Melnichenko** · #14 24.03.2010, 22:41

Более того - у больного с диабетом ЗАКОНОМЕРНО возникают нарушения свода стопы и грозят ему, бедняге , язвы и тов Шарко сустав ,,
Еще раз - если стероиды нужны- они нужны , и нет проблем с компенсацией диабета - если у Вас эндокринолг- это врач, а не писарь ..

Нога больного диабетом тем и отличается от руки , что при бурсите субакромиальном и эпикондилите плечевой кости не надо плечами по Земле ступать - что требуется делать ногами.

Поэтому совет прост и незамысловат - ноги больного с диабетом ВНАЧАЛЕ смотрит НОРМАЛЬНЫЙ эндокринолог и только потом кто-либо за Земле тянет к ним руки ( если этот кто-то не хочет себе на голову искать приключений)..
А с бурситом субакромиальным - как будет таковой , любопытства ради напишите - а потом поговорим , педагогичнее будет ..

zaitseva · #15 25.03.2010, 18:24

У той больной не было остеоартропатии Шарко. Диабетическая стопа будет направлена к подиатру.

По моему мнению, больному с СД ничто не мешает иметь сопутствующую ортопедическую патологию, не связанную с СД.

К сожалению, в поликлинике (в отличие от стационара, где лечащий врач отвечает за все и приглашает консультантов сколько нужно и каких нужно для адекватной коррекции лечения) порой отдельный врач отвечает за свою область, а не за больного в целом, лечим по частям и отвечаем "за пуговицы". Эндокринолог работает так, как может и в тех условиях, которые есть. Когда ко мне обращается некомпенсированный диабетик, всегда спрашиваю о соблюдении диеты, пользованием глюкометра, приеме лекарств, убеждаю повторно обращаться к эндокринологу, рассказываю о возможных последствиях, но слушают и слышат не всегда, может плохо убеждаю.

К хирургу поликлиники обращается много больных с туннельными синдромами, эпикондилитами, стенозириющими лигаментитами, б-нью де Кервена, бурситами и т.д, нарушающие качество жизни, а порой и трудоспособность (не только бабушки к нам ходят). Местное введение ГК дает эффект, недостижимый подчас другими консервативными методами. Часть из этих больных страдает диабетом, из этой части у многих компенсации диабета нет. С другой стороны компенсация СД дело не быстрое, а оказывать помощь больному я должна не дожидаясь ее.

Собственно говоря, я обратилась на этот форум не с целью описать ситуацию с эндокринологическим обслуживанием в стандартной поликлинике (об этом и так известно всем заинтересованным лицам), а прояснить один вопрос, ответ на который я не нашла при беглом поиске по интернету и этому форуму: при наличии показаний к местному введению ГК можно ли их вводить больному при отсутствии компенсации диабета?
Поскольку стараюсь руководствоваться принципом "не навреди" и "не хочу себе на голову искать приключений".