Вторичное бесплодие: азооспермия при нормальном гормональном фоне и объеме СЖ

[meravigliosa]

Добрый вечер, уважаемые доктора!
Очень прошу вас высказать мнение о нашей азооспермии.
Мужу 45 лет, о проблеме узнали 2 года назад, причем за 9 лет до этого он сдавал спермограмму, и у него было "все на месте" (сейчас сделали запрос в архив лаборатории), сыну от первого брака 10 лет.
Объем яичек в норме, узи никаких отклонений не показало, при пальпации эпидидимы увеличены. Никаких травм-облучений-медикаментов, которые могли бы повлиять на сперматогенез, муж припомнить не может. Из вредных привычек только кока-кола (не шучу, несколько лет назад он пил ее как воду).
В апреле 2012 года было сделано ТЕЗЕ с одной стороны, сперматозоиды обнаружены (5% подвижных после обработки специальным составом) и заморожены в четырех криотубах.
(Мне осталось непонятным: врач говорил о том, чтобы получить их из придатка (МЕЗА?), а после операции сказал, что в придатке ничего не нашли. Однако я где-то читала, что МЕЗА делают редко из-за того, что эта операция более травматична, так как требует "открытия" всего яичка).
По результатам гистологического исследования - фрагменты ткани яичка с отеком и гипосперматогенез.
Было сделано две попытки ИКСИ (мне было 26 лет на тот момент): первая (8 эмбрионов из 11 клеток, подсадка двух на второй день и криоконсервация четырех на пятый. По словам биолога, которая "боялась не найти достаточное количество сперматозоидов в одной порции замороженного материала", у нее, после кропотливой работы по очищению сперматозоидов от ткани яичка, "даже был выбор") удалась, но кровотечение и спонтанный аборт на сроке 6+2. 2 криопереноса: хгч меньше 2. Вторая стимуляция (мне 28 лет): длинный протокол, синдром пустых фолликулов, из более чем 20 фолликулов получили 3 яйцеклетки. По словам биолога, она полтора часа искала три подвижных сперматозоида, чтобы оплодотворить мои клетки. Результат: одно аномальное оплодотворение.
Несмотря на оставшиеся две порции семенного материала, врачи нашей клиники предложили нам подумать о донорстве.
Мы решили послушать альтернативное мнение и обратились в другую клинику, специализирующуюся на мужском бесплодии. Их врач-репродуктолог не согласился с поставленным диагнозом, который звучит как "азооспермия при нормальном уровне ФСГ" (по ее словам, необходимо уточнить с чем мы имеем дело: с обструкцией или с секреторной проблемой), более того, предположил секреторную азооспермию по результатам гистологии (гипосперматогенез).
Тем временем мы записались на консультацию к андрологу и пересдали гормоны. Мне не дает покоя тестостерон: не низкий ли он для мужчины 45 лет? Может ли это быть причиной азооспермии?
Еще одно уточнение: у моего мужа существенно повышен показатель gamma GT. Пару лет назад он был в три раза выше максимальной нормы, сейчас в два. При этом муж совсем не употребляет спиртные напитки и не болел гепатитами. Может ли это быть как-то связано с азооспермией?
Прилагаю результат анализов на гормоны и заранее благодарю за комментарии и разъяснения.

[meravigliosa]

Еще одно уточнение: муж пытается сдать сделать анализ семенной жидкости с последовательной эякуляцией, но две попытки не увенчались успехом. Через 10 минут после первой эякуляции эрекция наступает, но достигнуть второй эякуляции в течение последующих 20 минут не удается. А более длинный промежуток времени, по словам врача (биолога из центра ЭКО, где мы делали наши две попытки), бесполезен.
Кто-нибудь из уважаемых врачей может прокомментироваьт целесообразность такого анализа и дать дельные советы на тему того, как добиться второй эякуляции?

[Kulikov]

Уровень тестостерона не является причиной угнетения сперматогенеза.

Что за тест с двумя последовательными эякуляциями в течение 20 минут при азооспермии и какой нормальный человек способен его пройти мне неизвестно. Как это отражается на шансах увеличить результативность процедуры ЭКО-ИКСИ мне также неизвестно.

[meravigliosa]

Спасибо за ответ!
Биолог из клиники сказала, что есть данные, что у некоторых пациентов с азооспермией во втором образце находят некоторое количество сперматозоидов, пригодных для икси, и у нее лично был однажды (однажды, она подчеркнула) такой опыт. Мы на это не надеемся, но почему бы не попробовать, а вдруг?...
Пониженный тестостерон - это следствие азооспермии?
Вы бы что в нашем случае предположили?
И еще один вопрос: стоит ли попробовать сделать икси, попытавшись получить сперматозоиды с помощью игольной биопсии?
Спасибо еще раз!

[Kulikov]

Нет ничего плохого, чтобы сдать эякулят дважды, во второй порции изредка можно увидеть сперматозоиды, хотя я уже отказался рутинно назначать сдать эякулят дважды, если в первой порции отсутствуют сперматозоиды. Почему нужны эти священные 20 минут неясно. Есть данные, что при экстремально низком количестве сперматозоидов в эякуляте (если их все таки обнаружат) предпочтение стоит отдавать все же сперматозоидам из яичек, тем более, если остались порции криоконсервированных сперматозоидов.

При гипосперматогенезе шанс получить сперматозоиды при тонкоигольной аспирационной биопсии есть, однако, в случае неудачи сразу прибегают к открытой биопсии яичек (TESE).

Я бы предложил продолжить попытки ЭКО-ИКСИ со сперматозоидами мужа в клинике имеющей хорошую результативность.

[meravigliosa]

Уважаемый доктор, еще раз спасибо за ответ!
Мы до сих пор не провели третьей стимуляции, новая клиника поставила мужа в лист ожидания на микроТЕЗЕ (работает группа учеников профессора Giovanni Colpi, не знаю, знакомо ли Вам это имя. В Италии он считается светилом андрологии), клиника предпочитает делать сразу микрохирургическую операцию, так как они получают больше материала, с которым легче работать, и для пациента менее травматично (тут я тоже не очень поняла: если яичко режут и открывают как книгу, разве потом не больнее пациенту??). Тем временем мы сделаем попытку с замороженным материалом от первого ТЕЗЕ, я пока не могу вступить в протокол из-за большой кисты непонятного происхождения.
У клиники статистика не блестящая, возможно, потому, что они берутся за самых "безнадежных" пациентов, их "любимая" проблема - это НОА с высоким ФСГ.
Зачем я пишу... наверное, просто выговориться. И попросить Вас озвучить примерную статистику удачных исходов применения ВРТ при такой вот непонятной азооспермии.
Спасибо большое!
Марина

[Kulikov]

Возникает вопрос зачем делать биопсию, если все еще есть две порции с замороженными сперматозоидами?
Не совсем ясно зачем делать microTESE, когда сразу в первом попавшемся образце канальцевой ткани есть сперматозоиды?

Болевые ощущения при microTESE есть способ уменьшить, используя местные анестетики, которые действуют несколько часов.

При необструктивной азооспермии эффективность одного протокола ЭКО-ИКСИ в среднестатистической клинике (США) будет около 30-40%. В клиниках экспертного уровня, например, в Корнелльском универститете, где и была придумана microTESE профессором Питером Шлегелем, частота наступления беременности при данном диагнозе составляет 47%.

[meravigliosa]

В очередной раз спасибо за ответ!
Хороший вопрос. У нас осталось две "порции" материала, и поскольку во втором протоколе биолог два часа искала три подвижных сперматозоида и едва их нашла (в результате только одно оплодотворение, и то аномальное), а в первом протоколе был другой биолог, и она сказала, что у нее был даже выбор: в результате из 11 оплодотворились и развивались 8. Биолог, делавшая второй протокол, сказала, что семя ужасное и что она бы на него не надеялась потому муж пока встал в лист ожидания, тем временем попробуем с оставшимся материалом в новой клинике, надеясь на то, что у них больше опыта работы со "сложным" семенем, и что-то хорошее получится.
Статистика, которую вы приводите, очень обнадеживает! Я читала гораздо более грустную на сайте pubmed. Правда, датировалась она 2007-2009 гг, с их пор, надеюсь, прогресс пошел вперед

[Kulikov]

Все зависит от ручек, которые делают. Необязательно искать в биоптате именно подвижные сперматозоиды, т.к. процент оплодотворения неподвижными почти такой же. Также имеют возможности определить живой сперматозоид или нет, так называемые прижизненные тесты на жизнеспособность (добавляют пентоксифиллин, выполняют HOS тест, стреляют из лазерной пушки по хвостам, трогают их за хвостик и др.). Если в одной порции мало сперматозоидов, кто мешает разморозить вторую?

[meravigliosa]

Вот, у меня такое подозрение, что биолог, выращивающий чудесных эмбрионов с нормальным семенным материалом, просто не очень умеет работать со сперматозоидами из биоптата иначе я не знаю, как объяснить успех первого протокола и полный провал второго. Мне кажется странным, что при общей концентрации сперматозоидов в биоптате ок.40 тысяч она два часа искала трех годных! Тем более, что в выписке о ТЕЗЕ написано, что 0% подвижных, после обработки теофилином - 5%.
Еще один вопрос (я у Гугла спрашивала, но гугл таких подробностей не знает): можно ли размороженные тестикулярные сперматозоиды повторно обрабатывать теофилином?

[Kulikov]

Подозрения вещь непродуктивная, бывает всякое.

Обработка вероятно возможна, исследований не видел, в случае с пентоксифиллином, от него отмываются сперматозоиды перед икси, т.к. он эмбриотоксичен.