Секреторное бесплодие. Что делать?

[timofeyy]

Здравствуйте.
Моя история. 28 лет, рост 184, вес 82 кг. Не курю. 1,5 года назад лечился у уролога (свечи, уколы, таблетки, массаж простаты), избавлялся в том числе от уреаплазмы парвум. Обратился я к врачу по незнанию только спустя месяца 4 после появления первых проблем. После лечения сдал повторные анализы и в эякуляте обнаружили: Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
Выделенная флора Citrobacter diversus
Количество- умеренный рост (10^4 - 10^5)
Норма - менее 1х10^4
Патогенность - Условно-патогенная флора
Лечить не стали, т.к. на границе с нормой находится. Спермогамму не делал.
В течение года не получалось зачать ребенка. Обратился в ЦПСиР на комсомола. Результаты анализов:

1) Секрет простаты (в ЦПСиР обследовался 24.09.2012):
Эпителий – 4-6 в п/з
Лейкоциты – 5-7 в п/з
Лецетин. зерна (не разобрать) – умерен.
Альфа N и q N- не обнаружено
Флора - умерен. смешан

2) Эякулят (в ЦПСиР обследовался 03.10.2012):
Сhlamydia trachomatics, ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum, mycoplasma hominis, mycoplasma genitalium, CMV и HSV 1.2 – все отрицательно.

3) Спермограмма (в ЦПСиР обследовался 02.10.2012):
Воздержание 4-5 дней
Начальные данные Нормы ВОЗ 2010Г
Объем, мл: 6,5 более 1,5
Цвет: прозрачный беловато-серый
Разжижение: 20 10-30 мин.
Вязкость: умеренная до 2 см.
рН: 7,0 7,6-8,0
Слизь: умеренная отсутствует
Подвижность
Концентр., М/мл.: 0,3 15 млн./мл и более
Полей: 10
% кол-ва
Поступательное Класс А, % 0
Медленно-поступательное Класс В, % 0
Непоступательное Класс С, % 0
Неподвижные Класс В, % 100 менее 60%
Класс (А+В), % 0 32% и более
Микроскопия
Лейкоциты: до 1 млн/мл менее 1,0 млн/мл
Липоидные тельца: мало немного
Макрофаги: отсутствуют отсутствуют
Эритроциты: отсутствуют единичные
Агрегация: отсутствуют единичные
Агглютинация: отсутствует отсутствует
Клетки сперматогенеза: единичные -----
Морфология строгая по КРЮГЕРУ
Полей: 26
% кол-ва
Норма, %: 0 4% и более
Паталогия, %: 100

4) ТРУЗИ (в ЦПСиР обследовался 29.09.2012):
Предстательная железа: не увеличена; Форма – «симитр» (не разобрать).
Размеры: длина – 4,07, ширина – 4,47, переднее-задний – 2.08 см, объем – 19,81 см3.
Контуры – четкий, капсула – ровная.
Структура – неизменено, «параутриньн. зоне чаильциноты до 0,1 см» (не разобрать)
Эхогенность – неизменено.
При ЦДК: «кровошое умерен» (не разобрать)
Семенные пузырьки – контуры подчеркнуты
Размеры: d – 1,03 см; s – 0,99 см, структура – неизменено.
Перипростатические вены – 0,18 см. Регионарные узлы – не увеличены.
Мочевой пузырь: наполнение, содержимое, стенки, объем остаточной мочи – везде Z
Заключение: УЗ-признаки хр. простатита

5) УЗИ Мошонки (в ЦПСиР обследовался 11.10.2012):
Правое яичко V 13.49 см3.
Размеры: длина 43; ширина 20; переднее-задний – 30 мм
Придаток правого яичка (головка) – неоднородная «сальцинитями» (не разобрать). Размеры- 6.4х6.9 мм
Левое яичко V 12.67 см3
Размеры: длина 44; ширина 19; переднее-задний – 29 мм
Придаток левого яичка (головка) – не увелич., размеры – 9.3х7.9 мм
Контуры - четкие; капсула – ровная, гладкая
Структура - неоднородная
Очаговые образования – в головке лев. придатка киста, размеры – 4.х3.1х4 мм, контуры – четкие. Акустические эффекты – ничего не написано. Свободная жидкость в межоболочечном пространстве – N
При ЦДК – вены гроздевидного сплетенья не расширены
Заключение: УЗ-признаки хр. эпидидимита, киста головки придатка левого яичка

6) Венозная кровь на гормоны (в Хеликсе обследовался 11.10.2012):
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) – 5.90 мМЕ/мл 1.50-9.30
ФСГ – 9.90 мМЕ/мл 1.40-18.10
Пролактин - 349.14 мкМЕ/мл 44.50-375.00
Экстрадиол - 22.64 пг/мл 0.00 – 39.80
Тестостерон - 18.60 нмоль/л 9.70-29.60

То, что мне сказал врач по поводу анализов:
Простатит есть практически у всех мужчин в той или иной мере, воспаления на данный момент нет. Киста если не беспокоит, то можно не трогать. Высказал предположение, что у меня обструктивная азооспермия, т.к. ФСГ в норме и малое кол-во сперматазойдов. Посоветовал обратиться в Александовскую больницу – там делают операции по восстановлению проходимости семявыносящих каналов.

7) 17.10.2012 сдал спермограмму в Хеликсе
Воздержание 4-5 дней
Объем эякулята - ↑ 6.9 мл 1.5 - 6.0
Цвет молочно-белый,
Вязкость 0,1 см менее 2 см
Запах - специфический (каштана)
Реакция (рН) - 7.5 7.2 - 8.0
Концентрация сперматозоидов - ↓ 0.0 *10^6/мл более 15.0
Число сперматозоидов в эякуляте - ↓ 0.0 *10^6 более 39.0
Жизнеспособность сперматозоидов (% живых, не окрашенных суправитальной окраской) - ↓ 0 % более 58
Подвижность: с быстрым поступательным движением - ↓ 0 % более 25
Подвижность: с медленным поступательным движением - 0 %
Подвижность: всего с медленным и быстрым поступательным движением - ↓ 0 %
Подвижность: непоступательное движение (манежное и колебательное) - 0 %
Подвижность: неподвижные сперматозоиды (акинезис) - 0 %
Морфология сперматозоидов: нормальные - ↓ 0 % более 14
Морфология сперматозоидов: дефекты головки - 0 % менее 15
Морфология сперматозоидов: дефекты шейки - 0 % менее 5
Морфология сперматозоидов: дефекты хвоста - 0 % менее 5
Клетки сперматогенеза – 0 2-4 на 100 сперматозоидов
Агглютинация сперматозоидов: степень – отсутствует отсутствует
Агрегация сперматозоидов – отсутствует отсутствует
Лейкоциты - 2-4 в п/зр. менее 2
Спермиофаги - 0 в п/зр. единичные
Эритроциты - 0-0-1 в п/зр. отсутствуют
Эпителиальные клетки - единично в п/зр. единичные или отсутсвуют
Лецитиновые зерна - 80-120 в п/зр.
Амилоидные тельца - отсутствуют
Тельца Труссо-Лалемана - отсутствуют
Кристаллы Беттхера (спермина) - отсутствуют
Кокки – отсутствуют
Палочки – отсутствуют
Коккобациллярная флора - отсутствуют
Полиморфные диплококки - отсутствуют
Диплококки Гр (-) - отсутствуют
Trichomonas vaginalis – отсутствуют
Ключевые клетки – отсутствуют
Дрожжеподобные грибы: бластоспоры -отсутствуют
Дрожжеподобные грибы: псевдомицелий - отсутствуют
Комментарий лаборатории При микроскопии обнаружены единичные сперматозоиды в препарате. После Центрифугирования картина та же. Подсчет количества и морфологии сперматозоидов не представляется
возможным.

В Александровской больнице операцию делать не стали, т.к. сперматозойды есть, а операция может только усугубить ситуацию + ФСГ немного завышенное. Дали заключение, что мое «состояние трактуется как секреторное бесплодие».

8) Спермограмма (в Александровской больнице обследовался 06.11.2012):
Воздержание 1-1,5 дня
Макроскопическое исследование
Объем, мл: 3 2-6 мл
Цвет: желтовато-белый
Время разжижения: 15 до 60 мин.
Вязкость: 0.1 0.1-0.5 см.
рН: 8,0 7,2-8,0
Микроскопическое исследование
Лейкоциты: 0-2 в п/зр до 2 в п/зр
Эритроциты: ----
Эпителий: 0-1 в п/зр единичный
Лецитиновые зерна: в умеренном кол-ве
Амилоидные тельца: отсутствуют
Кристаллы Бетхера: отсутствуют
Спермагглютинация: -----
Микрофлора: отсутствует
GN $ Tr. Vaginalis: не обнаружено
Концентрация сперматазойдов: 0,025 млн/мл
Общее кол-во сперматозойдов в эякуляте: 0,075 млн/мл
Подвижность сперматазойдов (А+В )
А. Прямолинейное движение - 20 %
В. Поступательное движение - 10 %
С. Движение на месте - 20 %
D. Неподвижные - 50 %
Морфологическое исследование
Нормальные: 50 %
Паталогия: головы - 40 %; шеи - -; хвоста - 10 %.
Клетки сперматогенеза 1 на 100 сперматазойдов.

Назначенное лечение:
1) Лонгидазе 3000 ед в/мышечно 1 раз в 3 дня (всего 10 инъекций);
2) Клостилбегит 0,05 по ¼ табл 2 р/д – 30 дней
3) Селмевит 1 т. Ежедневно – дней
4) Через месяц спермограмма

Вопросы, возникшие у меня:
1) Какова вероятность зачатия естественным путем при таких показателях? Есть ли она вообще?
2) Какова вероятность зачатия при ЭКО/ИКСИ? Есть ли она вообще?
3) Есть возможность получения федеральной/городской квоты при таких показателях? Скорее всего только федеральной, т.к. говорят, что городской в 2013 г. не будет и там условие - более 1 млн. сперматазойдов, а федеральная прекращается в 2014. В будущем все можно будет получить по ОМС, только порядок выдачи пока не определен и в бюджет ОМС на ВРТ деньги не выделены. Т.е. получается остается только платный вариант получения ЭКО/ИКСИ? Может быть есть какой-нибудь комплексный вариант – часть оплачиваем мы, а часть из бюджета?
4) Или быть может не стоит лечиться, т.к. все врачи – андрологи платные, анализы платные, лечиться можно долго, результат непонятен, а семейный бюджет ограничен, и воспользоваться донорской спермой, т.к. очень хочется детей.
5) Правильное/грамотное ли мне назначено лечение?
6) Что можете посоветовать/порекомендовать в такой ситуации?

[Kulikov]

1 Ничтожно мала.
2 30-50% при одной попытке. 3-4 попытки увеличивает шансы до 90%.
3 Можно попробывать попасть на федеральную программу. Т.к. есть шанс, что в день пункции в спермограмме может не оказаться сперматозоидов, то может понадобиться хирургическое получение их из яичка (биопсия). Поэтому квоту есть смысл получать там, где выполняется вмешательство (перинатальный центр, НИИ акушерства и гинекологии имени Отта). Лишь при необходимости и Вашем согласии проводить биопсию финансовые расходы по ее проведению скореее всего лягут на Вас. ЭКО_ИКСИ проводится бесплатно.

4 Смотря что Вы подразумеваете под словом лечиться. Решение о применении донорской программы это Ваше решение, но не врачебная рекомендация. ЭКО-ИКСИ это, судя по всему, единственный способ зачать именно от Вас. Прибегать к нему или нет решать Вам и Вашей супруге.

5 Любое лечение, которое не устраняет причину не творит чудес. Простатит и инфекции не имеют никакого отношения к проблеме. Речь также не идет об обструкции.
На мой взгляд цель всех усилий должна сводиться к возможности получить достаточное количество сперматозоидов для проведения процедуры ЭКО-ИКСИ. У Вас в спермограмме экстремально низкие концентрации сперматозоидов, есть риск, что во время процедуры не будет достаточного количества сперматозоидов. Иногда с целью увеличить концентрацию сперматозоидов проводят эмпирическую стимуляцию сперматогенеза антиэстрогенами или хорионическим гонадотропином в течение 3-6 месяцев. Если концентрация сперматозоидов возрастает, то возможна криокосервация сперматозоидов для последующего использования в процедуре ЭКО-ИКСИ и риск того, что сперматозоиды не будут обнаружены минимизируется.
Другого рода лечение на мой взгляд проводить неактуально.

зы Для выявления причины отклонений возможно проведение генетического исследования (кариотипирование и анализ на микроделеции в AZF локусе Y хромосомы). Это не дает возможности лечиться альтернативным образом, но может дать прогноз для эффективности процедуры эКО и здоровья будущего ребенка.

[timofeyy]

Спасибо большое за ответ. Конечно мы будем пытаться попасть на федеральную программу, точнее уже пытаемся - супруга взяла "направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты" в ЖК в Алмазова.
Не подскажите где можно сдать/провести генетическое исследование (кариотипирование и анализ на микроделеции в AZF локусе Y хромосомы)?

[Kulikov]

Федеральный медико-генетический центр, Менделеевская линия д.3 328-9809, 328-02-62,ИЛИ госпиталь МЧС Лебедева дом 4 корп2 тел 6075939 НИЛ биодозиметрии и клинической цитогенетики.

В Алмазова нужно записаться к гинекологу-репродуктологу в отделение ВРТ, там еще есть консультативно-диагностическое отделение для женщин, но это не совсем то, что нужно.

[timofeyy]

По поводу того, чтобы брать квоту, где выполняется вмешательство (перинатальный центр, НИИ акушерства и гинекологии имени Отта). Правильно ли я понимаю, что есть еще один вариант подстраховки на случай, если сперматазойдов не окажется - это сделать криоконсервацию спермы. Соответственно вопрос мой будет звучать таким образом, где в Санкт-Петербурге осуществляют и вмешательство, и криоконсервацию спермы, и хотелось бы, чтобы еще работали по федеральной программе? В Мариинской больнице выполняется данное вмешательство и криоконсервация?
Кстати Выше я не совсем точно написал по поводу направления: супруга взяла направление в ЖК по месту прописки в центр Алмазова; и нам необходимо теперь записаться на прием в Алмазова, что и будем делать.
Я не совсем понял "В Алмазова нужно записаться к гинекологу-репродуктологу в отделение ВРТ, там еще есть консультативно-диагностическое отделение для женщин, но это не совсем то, что нужно.", что значит "Но это не совсем то, что нужно"?

[timofeyy]

Прошел месяц лечения, сдал повторно спермограмму в Александровской больнице.
Концентрация сперматазойдов: 0,05 млн/мл
Общее кол-во сперматозойдов в эякуляте: 0,225 млн/мл
Подвижность сперматазойдов (А+В )
А. Прямолинейное движение - 9 %
В. Поступательное движение - 18 %
С. Движение на месте - 27 %
D. Неподвижные - 46 %
Морфологическое исследование
Нормальные: 40 %
Паталогия: головы - 18 %; шеи 2 %; хвоста - 40 %.
Клетки сперматогенеза 1 на 100 сперматазойдов.
Все остальное в норме.
Концентрация увеличилась вдвое, но все равно этого недостаточно.
Заключение: Секреторное бесплодие. Олигоастенозооспермия (ОАГ) 3 степени.
Назначили хорионический гонадотропин (хорагон и т.д.) в/м 1 р. в 3 дня N20 + витамины.
Не подскажите, грамотное ли мне назначено лечение т.е. не ухудшатся ли мои и так не очень хорошие показатели после приема этого препарата?
С такими показателями возможна ИИ моей спермой?

[Kulikov]

Данный препарат может увеличить концентрацию сперматозоидов и тогда нужно будет криоконсервировать сперматозоиды. Провидеть не будет ли ухудшения мне не дано. При таких низких концентрациях бывают спермограммы, где не находят сперматозоидов. ИИ выполняют при нормальных спермограммах и не по поводу мужского фактора бесплодия.

[timofeyy]

Здравствуйте!
Готовимся к ЭКО/ИКСИ, квоту федеральную вроде как одобрили.
После приема лекарств (клостилбегит+витамины Алфавит)(он в принципе продолжается):
22.01.2013: ЛГ - 6.27 мМЕ/мл (1.50-9.30); ФСГ - 13.10 мМе/мл (1.4-18.10); Пролактин - 240.96 мкМЕ/мл (44.50-375.00); Эстрадиол - ! 48.01 пг/мл (0.00-39.80); Тестостерон - 24.80 нмоль/л (9.70-29.60).
Тестостерон свободный: ! 60.80 пг/мл (5.5-42.0)
Результаты генетического исследования от 02.2013: Кариотип лимфоцитов периферической крови - 46, ХУ - нормальный мужской, без видимой патологии. Проведено молекулярно-генетическое исследование факторов мужского бесплодия. Микроделеции в У хромосоме (локусы AZF a,b,c) - выявлены в локусе AZF c.
То что вырос ФСГ, экстрадиол на фоне приема клостилбегита - это нормально?
Насколько критично выявление микроделеций в локусе AZF c для зачатия ЭКО/ИКСИ?

[Kulikov]

Микроделеции в AZF локусе являются причиной Вашей проблемы. Эта мутация сама по себе не снижает вероятность наступления беременности, но передается ребенку мужского пола, у которого будут аналогичные отклонения в спермограмме. Чтобы избежать данную проблему используют преимплантационную диагностику пола полученных в результате ЭКО-ИКСИ эмбрионов и подсаживают только девочек. Каков результат последней спермограммы?

[timofeyy]

Спермограмма от 19.01.2013 (АФ Клиника)
Воздержание 4 дня; время разжижения - 30 мин; Объем - 9,2 мл; Вязкость - нет; Агглютинация - нет; Концентрация - единичн. Подвижность сперматазойдов (%)
А. Прямолинейно-стремительное движение - 2 шт; В. Поступательное движение -
С. Колебательное движения - ; D. Неподвижные - 1 шт.; Круглые клетки - 0,9. Паталогия: головки - 19 шт.; шейки - ; хвоста - . Заключение: Криптоспермия
Спермограмма от 16.03.2013 (АФ Клиника)
Воздержание 2 дня; время разжижения - 30 мин; Объем - 8 мл; Вязкость - нет; Агглютинация - нет; Концентрация - единичные. Подвижность сперматазойдов (%)
А. Прямолинейно-стремительное движение - ; В. Поступательное движение -
С. Колебательное движения - ; D. Неподвижные - ; Круглые клетки - 0,6. Заключение: Криптозооспермия

[Kulikov]

Единичных сперматозоидов в теории может хватить для ИКСИ, но эякулят с такими показателями не морозят.

[timofeyy]

а на практике?

[Kulikov]

На практике при таком небольшом количестве сперматозоидов есть риск, что мне придется делать Вам биопсию. Есть смысл сдать спермограмму через какое-то время.

[timofeyy]

Здравствуйте! Сдал относительно недавно 10.10.2014 спермограмму - по нулям все. Если раньше были единичные, то теперь 0. Подскажите пожалуйста с чем это может быть связано и какими должны быть наши дальнейшие действия, если мы хотим иметь детей? Возможно сдать какие-то анализы, чтобы подтвердить, что мужской фактор неисправим/неизлечим и обратиться к ИИДС.

[Kulikov]

А чем Вы занимались эти 2 года?