Пациент с декомпенсацией СД 2типа.

[Lulinna]

Здравствуйте!
у меня вопрос.
вечером на дежурстве поступает больной, 60лет.
Поступил по СМП, по СМП глюкоза крови 23ммоль/л - инфузионная терапия. В приёмном отделении - глюкоза крови 15,3ммоль/л. Осмотрен реаниматологами - госпитализация в отделение реанимации не показана. Поступил в терапию.
Реаниматологами рекомендовано - инфузия 400мл раствора рингера и 800мл 0,9% NaCl.
Также у пациента была выраженная дыхательная недостаточность. При рентгенографии - двусторонний гидроторакс, в приёмном отделении выполнен плевроцентез по cito - удалено 1000мл жидкости из правой плевральной полости, по УЗИ в левой плевральной - 300мл.

Пациент в сознании, но на вопросы отвечает плохо. ЧД около 30 в мин. АД 120/70мм рт.ст.

Из анамнеза - в течение последних 2х лет у пациента диагностирован сахарный диабет 2типа, принимал Манинил. Последняя госпитализация в феврале 2010г., была назначена инсулинотерапия (из выписки). Однако пациент никакие препараты не принимал, последнюю неделю мало ел и пил недостаточное количество жидкости (со слов родственников).
также в анамнезе - инфаркт миокарда (в 2005г.)

Генез гидроторакса не ясен. Вряд ли он обусловлен сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиослероза, т.к. ноги - без отёков совсем. Только выраженные трофические поражения (скорее всего на фоне плохо контролируемого СД).

У меня вопрос к эндокринологам - адекватна ли инфузионная терапия? состояние пациента - фактически на грани гиперосмолярной комы,да?
таким образом, получается, в него надо вливать 1500мл за 1йчас (0,9% NaCl) и затем по 1000мл каждый час до снижения глюкозы до 14ммоль/л. Надо ли заменить растворы на 5% раствор глюкозы для предотвращения отёка мозга? В каких случаях надо начинать с гипотонического 0,45% раствора NaCl ? и надо ли назначать инсулин непосредственно в данный момент? и как тогда в/в, в/м или п/к? или просто ограничиться инфузинной терапией, а на след. день уже - инсулинотерапия по гликемии?
есть ли необходимость в назначении гидрокарбоната натрия? и когда его надо назначать? при рН<7?

[ValentinaP]

определялись ли кетоны в моче, уровень pH? Язык сухой? почасовой диурез? Креатинин? Гематокрит?--нужно больше информации,другие особенности хотя бы из предыдущей выписки.

думаю о гиперосмолярной коме вопрос не идет.
Однозначно показана дробная инсулинотерапия сразу, если позволяет оснащение то в\в через дозатор, с контролем глюкозы через 1-2 часа. Если оснащение не позволяет то хотя бы начинать подкожно (если нет отека передней брюшной стенки).
вопрос о инфузионной терапии решается по результатам оценки обезвоживания (ответы на вопросы в начале), скорее всего показана в объеме не меньше рекомендаций реаниматолога.
Просто ради интереса - раствор 0.45% вам доступен?

эндокринолога в больнице нет?

[Lulinna]

спасибо за ответ. Кетоны в моче не определяли. Дозатора у нас нет. в/в в какой дозе? в/в добавляют в капельницу или как?
эндокринологического отделения у нас нет. Эндокринолог есть - но консультант и планово днём, а ночью на дежурстве нет.

[ValentinaP]

а возможность контроля глюкозы по дежурству (глюкометр)? Те анализа мочи в приемнике нет?

Если пациент в терапевтическом отделении, ИМХО ваш путь п\к каждые 3 часа инсулин короткого действия. Все остальное без практики чревато большим вредом чем пользой.

[Lulinna]

а как расчитать дозу инсулина? по гликемии?

[ValentinaP]

да, ориентируемся по уровню гликемии( чем выше, тем может медленнее снижаться), по предыдущему лечению ( инсулин\\таблетки\\пропуски в лечении), по сопутствующей патологии (воспалительные заболевания повышают потребность в инсулине) и прочее прочее прочее...

Как я понимаю основная цель "ночь простоять, да до утра продержаться?" а там придет эндокринолог?

[Lulinna]

да, до утра. но хотелось бы действовать грамотно.

[ValentinaP]

теоретически вышеуказанному собирательному образу пациента я бы сделала 4-6 ед короткого инсулина п\к и проконтролировала бы через 3-4 часа, по результатам анализа решила бы вопрос о дальнейших дозах и кратности инъекций.

NB с большой осторожностью следует относиться к результатам измерения гликемии БСМП, имею опыт выявления значительных несоответствий.

Так есть глюкометр или нет?

[Lulinna]

есть глюкометр и есть лаборатория, где можно посмотреть глюкозу в венозной крови.
(просто не всегда есть полоски к глюкометру)...

спасибо за ответы!