У беременной женщины при наличии ТТГ 4,8мЕд/л и объема щитовидной железы 4,5 мл, по моему мнению, прежде всего необходимо назначение препаратов йода – 200мкг в сутки, а затем уже проведение исследования для постановки диагноза патологии щитовидной железы ( Т4 св., Ат ТГ, Ат ТПО, повторно ТТГ).
Где делать эти исследования зависит от финансовой возможности пациентки, так как минимальная сумма этих исследований в коммерческих лабораториях Москвы составит 800 р., а максимальная - 2000р. при срочном исследовании.
При получении высоких титров антител ( превышающих 5 норм), даже при нормальных показателях ТТГ и Т4 св. есть вероятность развития гипотиреоза в результате прогрессирования аутоиммунного тиреоидита, особенно во время беременности и сразу после родов, поэтому необходим мониторинг ТТГ, после чего решается вопрос о назначении Л-тироксина, эутирокса или йодтирокса.
Пространнные обзоры:
- Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременностьВ.В. Фадеев, С.В. Лесникова "Проблемы эндокринологии" – 2002,
- Аутоиммунная патология щитовидной железы и гипотиреоз до и во время беременности. Hum Reprod Update. 2003 Mar-Apr;9(2):149-61. Poppe K, Glinoer D.

очень хороши, но для практических эндокринологов нужны короткие и ясные алгоритмы по ведению беременных с изменениями щитовидной железы на 1-2 страницах, так как на приеме у эндокринологов ежедневно бывает от 3 до 5 беременных.
У акушер-гинекологов установка – консультировать всех беременных у эндокринологов. Само по себе это не плохо, но такой скрининг ведет к массе не нужных обследований и назначений.

Ольга Ивановна Шубина

Уважаемая Ольга Ивановна!

Очень рады, что Вы к нам присоединились!

Обзоры действительно пространны, поскольку это не практические рекомендации, а научные статьи. То, что касается нашего обзора он уже требует существенного обновления.

Методические рекомендации по диагностики и лечению заболеваний ЩЖ у беременных мы написали и я опять же, если у Вас их пока нет, готов переслать Вам в виде файла pdf по электорнной почте. Там чуть больше 40 страниц. Если 40 страниц - это много, то недавно НИКОМЕД выпустил нашу книжку "Заболевания щитовидной железы в схемах". Там про беременных действительно 3 страницы.

В отношении Вашего подхода есть определенные возражения. Москва, равно как и большая часть РФ - это регион легкого йодного дефицита. Последний практически никогда у взрослого человека (в том числе беременной) при пограничном йодном дефиците не приведет к повышению ТТГ аж почти до 5-ти. По нашим данным, в Московской популяции, как и при нормальном йодном обеспечении, в среднем ТТГ - низконормален.

Кроме того, если рассмотреть умеренный йодный дефицит и он может во время беременности не привести к повышению уровня ТТГ, что подробно описывается Мариэль ДеЭскобар из Испании. При йодном дефиците ЩЖ начинает вырабатывать относительный избыток Т3, который подавляет продукцию ТТГ. В связи с этим при умеренном йодном дефиците у беременных часто определяется несколько сниженный Т4 при нормальном ТТГ. Здесь то и сосредоточена проблема, поскольку фетальная кора головного мозга практически не чувствительна к Т3, а Т4 для нормального развития ей может не хватить.

Т.о., препаратами йода в регионе легкого йодного дефицита гипотиреоз не вылечишь. Они нужны для профилактики йодного дефицита и для лечения некоторых форм зоба. Кроме того, если вне беременности назначение в такой ситуации йода - относительно безобидно (через некотрое время, скорее всего, станет понятно, что оно было не особо оправдано), то во время беременности каждый день на счету. Возможную гипотироксинемию нужно не то что ликвидировать максимально быстро, а предотвратить, порой перестраховавшись.

Мне кажется, 800 рублей - это перебор, поскольку исследование АТ-ТГ - излишне. В принципе, для принятия решения, исходя из рассуждений выше - хватит ТТГ и св. Т4. Совсем нет денег - пускай сдаст один только ТТГ - если он 4,8 - я назначу тироксин, а после родов уже буду разбираться что к чему.

В одношении антител - 5 норм - это конечно больше, чем 2 нормы и с большей вероятностью АИТ и для практической жизни в ней может и есть какой-то смысл. Но цифра 5 (почему не 4 или не 6) несколько умозрительна. АИТ, при том явный, с субклиническим гипотиреозом может быть и при умеренном повышении АТ-ТПО, с другой стороны, и при 10 кратном повышении последних АИТа может не быть.

Определению АТ- ТГ в посленее время в диагностике аутоиммунных заболеваний придают все меньшее значение.

С уважением,

Ольга Ивановна , рада нашей виртуальной встрече.
Хочу напомнить , что мы говорим не о беременной вообще , а о беременной на ранних сроках , ситуация , при которой ТТГ чаще всего находится у нижней границы нормы , зачастую даже ниже нормы .
Ни одна страна мира не оплачивает определение ТТГ , св. Т4 и АТТРО у беременных за счет страховых компаний , но целый рад авторитетных врачей РЕКОМЕДУЮТ поощрять беременных к исследованию этих параметров . В том -то и проблема , что обязаностью врачей является поощрение действительно нужных исслдеований , и не следует толкать больных на ненужные- например ,определение объема железы с помощью УЗИ в данной ситуации - НЕНУЖНОЕ исследование .

Уважаемый Валентин Викторович!
Где можно познакомиться с книгой "Заболевания щитовидной железы в схемах"? На сайте Никомед ее нет.
На приеме эндокринолога постоянный поток беременных, которых посылают на консультацию только на том основании, что есть беременность. И это так и должно быть.
Из этого возникают простые вопросы:
Кого из беременных на ранних сроках или планирующих беременность необходимо обследовать?

Мой ответ:
1. Имеющих патологию щитовидной железы в анамнезе.
2. Если при пальпации выявляется увеличение или изменение структуры
щж.
3. Если есть клинические симптомы нарушения функции ш.ж. Но они настолько неспецифичны, что практически у каждой бееменной их можно найти.

Какой объем обследования выполнять?
1. ТТГ, Т4св., Ат ТПО
2. Узи щж

Давайте отработаем этот алгоритм, а затем перейдем к действиям по полученным результатам.

Ольга Ивановна Шубина

Ольга Ивановна , но ведь алгоритм уже предложен и отработан - в чем проблема ?
Беременность - состояние , в норме длящееся не более 9 мес. Основной задачей в это время является рождение здорового ребенка при сохранении здоровья матери .
При нормальной функции железы ребенку и матери собственно небольшое увеличение железы матери или наличие в ней коллоидных узлов особо не угрожают - решение этих проблем можно отложить на период после кормления ..
На Земле существует масса проблем , помимо тироидальных , и вряд ли задачей врача является ежедневное обследование всех на все болезни .
Следовательно , что мешает нам прислушаться к советам вполне разумных людей и организаций - о чем , собственно , мы и написали рекомендации по ведению беременных женщин .
1\ Итак , абсолютно здоровая беременная , проживающая в России , должна получить рекомендацию по исследованию св Т4 ( именно и только ) , ТТГ ( наборами 2 - 3 генерации ) , возможно АТТРО .
на 8-12 неделе .
Идеальный расклад - ТТГ на нижней границе нормы , св. Т4 на верхней , АТТРО не определяются . Все счастливы . беременная \ кормящая забывает слово эндокринолог и получает иодид ( иодомарин , витамины для беременных всю беременность и период кормления ))
Продолжение следует .

2\ ТТГ меньше 2 , св. Т4 нормален , но есть АТТРО - иодиды не противопоказаны , контроль ТТГ и св. Т4 на 20 неделе , иметь в виду бОльшую вероятность послеродовой депресии ( тезис сомнителен , но существует )
3\ ТТГ ниже нормы , св. Т4 выше нормы - конс. эндокринолога - гестационный тиротоксикоз vs ДТЗ .
4\ ТТГ больше 4 , св. Т4 ниже нормы или нормален - назначение тироксина + конс. эндокринолога .
Обратите внимание , что ни в одни из этих алгоритмов УЗИ ВООБЩЕ не входит - пальцы у доктора есть , вот и хватит .
Вариант 2 - были проблемы - явные или сомнительные , со щитовидной железой в прошлом . Идеальный ответ - консультация эндокринолога ( везде подразумевается - грамотного ) до планируемой беременности
Продолжение следует .
PS -по поводу методички - да пришлите на кафедру лаборанта ..

Вариант 2 , продолжение .
Пациентка и не подумала прийти со своими проблемами до беременности , но стоит на том или ином сроке с рассказом о проблемах в прощлом и беременностью в настоящем \ с явной клиникой проблем в настоящем , прошлом и , возможно , будущем . Правильный ответ - консультация эндокринолога и выбор оптимальной тактики ведения беременности .
Ситуация с прерыванием оной возникает крайне редко - разве что можно придумать вариант дрожащего теловычитания , высунувшего язык с подслизистыми невромами , АД 250\150 , узла в щитовидной железе и рассказа о погибщих в аналогичных условиях поколениях . ДО идеи МЭН - 2 додумываемся легко , убираем фео , прерывание беременности , операция на щитовидной железе .
Еще вариант - данные УЗИ плода о несовместимых с жизнью ... и т.д.

Уважаемая Ольга Ивановна!

Методичку я Вам переслал. Файл большой - если не долетел - дайте знать. Кроме того, Вы можете спросить о ней у представителя Берлин-Хеми. "Заболевания ЩЖ в схемах" - спросите у представителя НИКОМЕД, который наверняка Вас посещает.

В отношении скринига у беременных, от себя добавил бы следующее. Доводить дело до скрининга в истинном понимании этого слова, в нашей стране, с существующим положением дел в здравоохранении, я бы не стал. Дело в том, что обязательным уловием скрининга является возможность (способность) врачей, его проводящих, грамотно интерпретировать его результаты. К сожалению, для России на сегодняшний день это утопия. По опыту, даже легкое снижение ТТГ, свойственное 1-му триместру беременности, многих приводит в замешательство.

То, что приходится видеть - это слезы на глазах беременных женщин, которым из-за чего-то, что выходит за рамки нормы (гормоны, антитела, данные УЗИ) сообщают, что она "родит умственноотсталого". Поэтому трудно сказать, чего больше принесёт "скрининг". Здесь замечу, что даже в относительно богатых странах его официально не проводят, хотя, как написала Г.А., пытаются сподвигнуть на это женщин в индивидуальном порядке.

Среди котого его проводить - тоже трудно сказать, поскольку всё, что я написал выше находится в некотором противоречии с данными клинической эпидемиологии. Гипотиреоз и носительство АТ-ТПО действительно достаточно распространены среди женщин.

Пожалуй, это нужно делать в группах риска по развитию гипотиреоза (другие аутоиммунные заболевания, зоб, и т.д).

При том, что мне приходится много работать с беременными женщинами в аспекте патологии ЩЖ, могу сказать, что когда моя жена была беременна моим сыном, я не отправлял её на сдачу ни одного гормона. Как-то это не пришло в голову, поскольку оснований для этого вроде как и не было.

Как выясняется, нашу книжку "Заболевания щитовидной железы во время беременности" можно заказать по интернет-магазине в Издательстве ИНТЕЛТЕК.

Вот адрес:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Цена 20 рублей.

Я врач-лаборант. В моей практике встречается (не могу сказать что редко) у беременных во 2 триместре свободный Т4 незначительно ниже нормы в районе 9,0 - 10,0 нмоль/л (по наборам), ТТГ в районе 1,0 - 2,0. Все такие данные я проверяю на других тест-системах (воспроизводимость результатов порядка 85%). Тест-системы 2 и 3 поколения. Согласно рекомендаям NACB эти используемые тест-системы для свободного Т4 являются альбумин зависимыми и у 50 % пациенток свободный Т4 low (из-за увеличения ТБГ и снижения альбумина). Я нигде не нашла примерных диапазонов нормальных значений свТ4, ТТГ для беременных по триместрам. Как быть? Ведь врачи ориентируются на те нормы, которые мы указываем в бланках с результатами (в большинстве случаев).

Относительно низкий св. Т4 на поздних сроках беременности выявляется достаточно часто. При этом речь не идет о снижении уровня этого гормона в организме беременной, а о лабораторном феномене, связанном с высокой тироксинсвязывающией активностью плазмы на поздних сроках. Если использовать двухэтапные методы определения св. Т4, когда сначала происходит разделение связанного и свободного Т4, можно было бы определить истинный уровень св. Т4. В ситуации когда св. Т4 определяется в присутствии связанного мы сталкиваемся с таким феноменом. Двухэтапные методы очень трудоёмки и в рутине не используются.

Нормы для уровня св. Т4, равно как для ТТГ по разным триместрам отсутствуют. С уровнем св. Т4 ситуация еще сложнее, чем с ТТГ, поскольку во время беременности его воспроизводимость разными тест системами достаточно низка, в том числе по причинам, описанным выше.

По большому счёту это не так страшно, если врач знает некоторые особенности функционирования ЩЖ во время беременности. Если он этого не знает, то к щитовидной железе беременных лучше не лезть, поскольку можно наворотить дел.

Уровень ТТГ снижен у 20 - 30% женщин в первой половине беременности и врач тоже получает бланк, на котором пробиты обычные нормативы для ТТГ. Тут же на этом же бланке можно обнаружить норму для общего Т4 и, естественно, "повышенный" его уровень у женщины. Если ориентироваться на эти нормы, можно назначить здоровой женщине тиростатики, что будет грубейшей ошибкой и возможными тяжелейшими последствиями.

Кроме того, если например, говорить про нормы ТТГ для беременных, то нижняя граница нормы в первой половине практически отсутствует ("ноль"). Именно такой уровень ТТГ можно обнаружить у совершенно здоровой женщины с двуплодной беременностью. С другой стороны, нулевой ТТГ будет и у беременной женщины с патологическим тиреотоксикозом.

Ещё дольше можно рассуждать про нормы для пролактина, не говоря уже про тестостерон, 17-ОН-прогестерон и проч. Слепое восприятие норматива, который указывается на бланке очень опасно, особенно в ситуации, когда гормональное исследование проводится БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ.

Так что, увы, приходится утопически расчитывать на то, что врач, который получит от Вас результаты гормонального исследования, подключит к процессу принятия клинического решению серое вещество.

Уважаемый Валентин Викторович!
У меня здесь возникает этический вопрос, что я должна делать, если ко мне приходит беременная женщина с претензией, что моя лаборатория определила у нее гипертиреоз (по заключению ее лечащего врача на основании ТТг меньше нормы при нормальном Т4 св) или просит выполнить повторный анализ, так как врач ей сказал, что так не бывает?
К сожалению, такое встречается не так уж редко. Если врач выдает направление, мы обязаны провести исследование.

Врач может прочесть 1\ учебник , где в разделе " Щитовидная железа " сообщается о физиологическом ГИПЕРТИРЕОЗЕ беременных ( начиная эдак с учебников конца 70-х годов , о транзиторном ГЕСТАЦИОННОМ тиротоксикозе , не требующем лечения (это уже с конца 80-х )
2\ написанную В.В Фадеевым и Г.А. МЕльниченко методичку ( это уже 2004 )
3\ нашу с ВАми переписку
Врач ДОЛЖНА \ должен знать , зачем она\ он направляет беременную \ здоровую \ больную женщину на то или иное исследованаие .
Если беременная задает вопрос , Вы сообщаете ей о нормальном уровне ТТГ для того или иного периода беременности .
С использванием телефона или факса Вы общаетесь с доктором , при необходимости просите провести специальную врачебную конференцию .

Я бы тоже созвонился с этим доктором.

Что означают анализы:
Тиреотропный гомон ( ТТГ) 4,2 мке/мл
Тироксин (Т4) 119,0 нмоль/л
Трийодтиронин (Т3) 2,0 нмоль/л
Чувстую хорошо, здавала просто так ,на всякий случай