Уважаемые коллеги, столкнулась с проблемой "аутоиммунная офтальмопатия у врача". Женщина-врач 35 лет развился ДТЗ 1 ст, тиреотоксикоз 2 ст.т, аутоиммунная офтальмопатия ср.ст.т. (степень тяжести офтальмопатии выставили в ЭНЦе). Назначено лечение пропицилом (по схеме), через 3 недели, поскольку глазные симптомы при нормализации функции щитовидной железы не исчезли, был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут через день. Особо о глазных симптомах. Имеет место ТОЛЬКО отек периорбитальных тканей, офтальмометрия ОD 18, OS17, т.е. экзофтальма практически нет, никаких других симптомов нет. УЗИ орбит - незначительный отек ретробульбарной клетчатки. На сегодняшний день - на поддерживающей дозе пропицила (100 мг) - эутиреоз (и клинически и лабораторно), на 30 мг преднизолона через день отек уменьшился, но не исчез, при попытке уменьшения дозы преднизолона - увеличение отека. Женщина самостоятельно поехала консультироваться в институт Геймгольца, где ей предложили лучевую (рентген! терапию на орбиты) и суббульбарные (!?) инъекции ГК. Она консультировалась в ЭНЦе, где лучевую терапию не рекомендовали, лечение оставили мое, но предложили как возможный вариант пульс-терапию ГК.
Вопрос: на сколько целесообразна лучевая терапия при отеке периорбитальной клетчатки при незначительном отеке ретробульбарной клетчатки? Вообще лучевая терапия при АИОП это рентгентерапия или гамма? Насколько целесообразно проведение пульс-терапии ГК при минимальных изменениях в иммунограмме (правда иммунограмма была сделана на фоне приема ГК).
И вообще хотелось бы узнать (мне не встречались такие работы) о возможности комбинированной терапии АОП цитостатиками и ГК (не применительно к данному случаю)
С уважением .

Я конечно сам не видел пациентку (офтальмопатию лучше все-таки видеть), но, судя по Вашему описанию (лишь периорбитальный отек и легкие изменения по данным УЗИ орбит) я не вижу показаний даже для преднизолона, не говоря уже о пульс-терапии, ретробульбарных инъекций и рентгенотерапии.

Мы стараемся назначать какое-либо лечение лишь при тяжелой офтальмопатии. Легкая и умеренная офтальмопатия имеет склонность к самопроизвольному разрешению. Т.е. средства, которые есть у нас в наличии для лечения ЭОП - увы, небезопасны и, чаще всего, опасней легкой и умеренной офтальмопатии.

(Опять же говорю, трудно судить на расстоянии. Если это, на самом деле, тяжелая офтальмопатия...).

Определением иммунограмм мы не занимаемся и, тем более (как и болшая часть человечества), не используем их как руководство к действию для лечения заболеваний щитовидной железы.

Уважаемый Валентин Викторович, я начала свой рассказ с того, что проблема - офтальмопатия у ВРАЧА, причем у врача-молодой женщины, которую смущает изменение внешнего вида. Как я уже отмечала - вначале глазные симптомы мною были расценены, как проявления собственно тиреотоксикоза, но при достижении эутиреоидного состояния глазные сиптомы не исчезли, а имели тенденцию к усугублению (не увеличению экзофтальма, а усилению отеков). При назначении ГК отеки уменьшились, но не исчезли, а доктору хочется чтобы исчезли. Более того, при снижении дозы ГК отеки начинают увеличиваться. Т.о. глазные симптомы мною стали расцениваться как проявления АУТОИММУННОЙ офтальмопатии. Сразу вопрос - как же без иммунограммы, ведь речь ведется о коррекции не патологии ЩЖ, а аутоиммунной офтальмопатии? По поводу "пройдут сами" - сомнительно, что сами и что бесследно т.к. времени прошло достаточно (около 3 месяцев) и что самое, на мой взгляд, главное, что уже достигнуть стойкий эутиреоз. Как я уже отмечала, она самостоятельно ездила на консультацию в ЭНЦ, где доктор Александрова (?) ей и предложила пульс-терапию, оставив ГК. Вообще интересно поговорить об офтальмопатии, все-таки проблема, вы не ответили на другие мои вопросы. Особенно интересно о комбинации цитостатиков и ГК, по аналогии с другими аутоиммунными заболеваниями.
С уважением.

Если дама врач и её волнует внешность, она должна понимать, что от преднизолона она прибавит в весе и совсем не в тех местах, где бы ей, возможно, хотелось бы. Помимо отеков под глазами появятся видные из-за спины щеки, особенно, если она получит пару ГРАММОВ метипреда в виде пульс-терапии. Равно как и задержка жидкости...

Три месяца для офтальмопатии - это не срок, равно как и не срок для б-ни Грейвса, и легкая и умеренная офтальмопатия.... (см. далее по тексту).

Аутоиммунная офтальмопатия, сама по себе, не является основанием для назначения ГК, равно как и чего-либо вообще, поскольку, в той или иной форме, она имеет место не менее, чем у 50 - 60% пациентов с болезнью Грейвса.

ГК показаны при достаточно тяжелой (скажем выраженной) ЭОП. Цитостатики, октреотид и ряд других достаточно агрессивных методов - также используются, но, опять же, при достаточно тяжёлой офтальмопатии, как правило, при выраженной стойкой диплопии и/или наличии симптомов, угрожающих зрению и/или резком экзофтальме, который почти всегда сопровождается диплопией.

Как я понял, у Вашей пациентки даже нет диплопии. Опять же, сложно говорить что-либо не видя её. Врач, который давал рекомендации, имеет больше оснований на какие-либо суждения, поскольку видел эти глаза.

В отношении иммунограммы. Какой именно её показатель Вы будете отслеживать? Как будете на него реагировать? То и дело менять дозу преднизолона?

К нам очень часто приходят пациенты с иммунограммами, которые делаются им не понятно по какой причине (чаще для "отслеживания" АИТ). Очень часто изменения НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ показателей иммунограммы можно увидеть у практически здоровых людей.

Вы пишите:
"Сразу вопрос - как же без иммунограммы, ведь речь ведется о коррекции не патологии ЩЖ, а аутоиммунной офтальмопатии?".

Дело в том, что патогенез болезни Грейвса тоже подразумевает патологию иммунной системы, в результате которой последняя начинает производить антитела к рТТГ.

Но иммунограмму на фоне лечения б-ни Грейвса мы не отслеживаем, поскольку нет надежных и клинически проверенных данных о том, что течение б-ни Грейвса коим-либо образом обусловлено или, наоборот, отражается на поведении неспецифических показателей иммунограммы (например, уровень В-лимфоцитов).

!!! Более того, даже оценка динамики антител к рецептору ТТГ в этом случае далеко не всегда помогает.

В отношении ЭОП - тоже самое. Это заболевание, обусловленное подобными же антителами.
Более значимо и практично представляется оценивать динамику экзофтальма, т.е. самой ЭОП, нежели, чем каких-то неспецифических показателей.

Вы правы, что ЭОП это очень интересная тема для обсуждения. На мой взгляд, в нашей стране ей на должном уровне не занимаются.

Кроме того, в мире пока нет единых подходов к диагностике и лечению ЭОП. Имеется всего несколько рандомизированных и контролированных исследований на эту тему.

Уважаемый Валентин Викторович, спасибо. На самом деле я абсолютно с вами согласна. Мой опыт и знания позволили обсуждаемой больной сказать еще 2 месяца назад примерно следующее - можно НЕ ЛЕЧИТЬ ЕЕ офтальмопатию, поскольку спрогнозировать как будет протекать процесс с лечением или без него практически нельзя. Но, проблема - "больная оказалась врачом". А самая интересная проблема - это ее консультация в Москве, где она получила совершенно разные советы (в институте Геймгольца и в ЭНЦе).
Что касается иммунограммы, я прекрасно понимаю всю неспецифичность изменений, и для лечения ДТЗ она не имеет значения, а вот для назначения экстракорпоральных методов (понимаю их симптоматичность) в случае тяжелой или неуклонно прогрессирующей офтальмопатии, на мой взгляд, она значима. В первую очередь для оценки активности аутоиммунного процесса.
Еще интересно, если у пациента НЕТ патологии щитовидной железы, но есть аутоиммунная офтальмопатия (по-моему не правильно называть ее ЭОП, при чем здесь эндокринная система), какова ваша тактика. У нас эти больные почему-то лечатся у эндокринолога, мы собственно с этим смерились.
С уважением.
PS Не могли бы вы дать ссылку на эти малочисленные рандомизированные исследования. В тиронете я читала статью.

Наташа ,спасибо .что заговорили об ЭО ( кстати , так она называется только у нас - вариант thyroid - associated orbitotopathy , с таким названием Вы встретитесь ,например . в статье Orbital irradiation for TAO ; conventional dose ,low dose or no dose ? в Clinical Endocrinology .56 .6,2002.p689,где ,кстати ,ссылки на те самые рандомизированые ( один из рандомизировавших - сам Версинга ! ).
Что касается вопроса об ЭО без нарушения функции железы ,то стандартые ответы - нарушение функции еще будет \уже было , стимулирующие и блокирующие АТ мешают друг другу .

Что касается названия ,то у ЭО более 40 синонимов

Галина Афанасьевна! Очень рада, что и вы откликнулись на дискуссию. Несколько удивительно, что такая неоднозначная проблема больше никого не заинтересовала, странно...
С уважением.

В отношении иммунограммы.

Вы правильно рассуждаете, но только иммунограмма тут ни при чем. Как, например, поступать при тяжелой ЭОП с нормальной иммунограммой.

В чем правильно? Основная проблема лечения ЭОП (именно лечения) заключается в правильной оценке активности процесса. В неактивную фазу назначение практически всех использовавшихся когда-либо методов медикаментозной терапии - не эффективно. В первую очередь, это относится к глюкокортикоидам, которые являются наиболее принятым во всем мире средством при тяжелой ЭОП. Но судить об активности ЭОП по иммунограмме, увы, не представляется возможным.

Для определения активности ЭОП предлагалось определение уровня экскреции гликозаминогликанов с мочой и уровня растворимых рецепторов к интерлейкину-2 в сыворотке, но всеобщего распространения эти методы не получили.

Мне, честно говоря, тоже больше нравится термин "thyroid-associated ophtalmopathy", который упомянула Г.А.

Недавно попался интересный обзор от 2002 года по лечению ЭОП. Он начинается словами:

"Unlikely other autoimmune diseases, progress in the medical management of thyroid-associated opthalmopathy has been painfully slow".

В этом обзоре очень удачно суммируются современные представления о терапии ЭОП глюкокортикоидами. Опять же, подчеркивается, что не любой, а требующей активных действий ЭОП.
1. Значимый ответ на терапию ГК можно ожидать только у 2/3 пациентов
2. Эффект достигается преимущественно большими дозами ГК
3. Внутривенное введение ГК несколько более эффективно, чем введение аналогичных доз перорально
4. При внутривенном введении можно ожидать более быстрого развития эффекта и меньшего числа осложнений.
5. В большинстве случаев требуется длительного назначения ГК (около 3 месяцев)
6. В ответ на снижение дозы часто развивается рецидив проявлений ЭОП
7. Часто развиваются побочные эффекты терапии ГК
8. Назначение ГК оказывается более эффективно в плане купирования симптомов нейропатии зрительного нерва и воспалительных изменения, и малоэффективно по отношению к экзофтальму и рестриктивной миопатии, которые, как правило, резистентны к ГК.
9. Назначение ГК в неактивной стадии ЭОП («отгоревшая ЭОП») не эффективно.

уважаемый Валентин Викторович. То, что приведено вами из обзора за 2002г. является полным подтверждением и моего (да, наверное, любого) клинического опыта. Единственное что мне не совсем понятно, почему при активной фазе нет изменений на иммунограмме? Ведб это не местный, а системный процесс. Я понимаю неспецифичность изменений, но невероятно предположить, что при наличии ЭОП (и стала писать ЭНДОКРИННОЙ, хотя и не согласна с этим) зменеия на иммунограмме будут связаны с каким-то еще гипотетическим процессом. Хотя бы по соотношению киллеры/супрессоры или ЦИК можно уже говорить об активности, или нет?

-Как, например, поступать при тяжелой ЭОП с нормальной иммунограммой.
А это возможно, если только это не "отгоревшая ЭОП" (красивый термин) ???

Думаю, что это более чем возможно, поскольку, как уже говорил, "изменения" в иммунограмме мы видим и у здоровых людей.

Кстати, что значит иммунограмма? Это стольк же неконкретно, как и "гормональный фон".

Если Вы не хотите верить в то, что при лечении ЭОП эту иммунограмму не отслеживает никто, в силу отсутствия того, что называют "клинико-лабораторными параллелями" пойдем другим путем:

Если Вы увидели изменения в иммунограмме (соотношение Т и В), как Вы узнаете, с чем они связаны, с текущей болезнью Грейвса или с ЭОП? Ведь их течение полностью взаимозависимо далеко не всегда.

Могу предложить варианты: перенесеная неделю назад вирусная инфекция, хронический конъюнктивит, обострившийся на фоне ЭОП, обострение хламидиоза или генитального герпеса, о котором никто не докладывает (сейчас накличу метафизика), предменструальный синдром, злоупотребление алкоголем в течение двух предшествовавших дней по случаию юбилея у свекрови?

Отлично.
- Тогда как оценить активен процесс или нет? Только по эффективности терапии ГК - есть эффект-процесс активен, а нет-и суда нет. Так нельзя, что подтверждают и приведенные вами данные (эффективность только у 2/3).
- Критерии степени тяжести ЭОП, которые приняты в нашей стране, они есть единые? Более того, как оценивают степень тяжести окулисты и как эндокринологи?
Только несколько обидны ваши слова - "Если Вы не хотите верить..." Хочу понять, а не поверить. Что касается иммунограммы, конечно термин общий, я имею ввиду иммунограммы и1 и 2 и 3 уровня,которые позволяют отдифференцировать аутоиммунное восполение от острого или хронического воспаления. Знаете, это сродни определению атк ТГ и т.д., да малоинформативно и могут быть у здоровых, но! при определенной степени повышения титра можно уже однозначно говорить о патологии, а если есть еще другие признаки, то мы даже диагноз можем выставить (согласно конценсусу)
С уважением.

Извините за "не хотите верить". Я эти слова использовал, как вводную фразу и был не прав.

Опять же говорю, что Вы совершенно правильно рассуждаете и нам очень бы хотелось получить какой-то маркер, но, увы, данных, которые бы подтверждали возможность его использования пока нет. То есть нет работ, которые бы показали зависимость между течением ЭОП и поведением какого-то показателя иммунограммы (опять же - это весьма абстрактное понятие).

Для оценки ативности ЭОП использовалось определение экскреции гликозаминогликанов. Есть признаки, выявляемые при МРТ.

На счет антител к ТГ, я бы не говорил, что само по себе их повышение (даже значительное) однозначно свидетельствует о патологии. На мой взгляд, это свидетельствует только о риске развития патологии (гипотиреоза).

Когда я говорила (писала) о высоком титре АТ и патологии, то иела пресловутый АИТ, а не гипотиреоз (все-таки АИТ-это патология, хотя и не нуждающаяся в лечении без развития нарушения функции ЩЖ).
Очень жаль, что нет маркера, может поэтому и лечение слабо эффективное...
Мне по-прежнему не понятно отсутствие интереса к обсуждаемой проблеме, вопросов значительно больше, чем ответов.
Все-таки хотелось бы что-нибудь услышать по поводу классификации. Даже на примере моей больной окулисты и эндокринологи в Москве выставили разную степень тяжести. Есть ли классификация?
С уважением.
PS Не могу прочесть даже абстракт статьи, на которую ссылалась Галина Афанасьевна, доступ закрыт.

Классификация - это тоже проблема. Единой, используемой всеми, класификации нет. В первую очередь, это связано с тем, что классифицировать ЭОП очень сложно. Можно выделить очень много классификационных признаков, выраженность которых может разной (проптоз, диплопия). При этом один признак может вооще отсутствовать, а другой - быть сильно выраженным.

Широко пропагандируется классификация NOSPEC, немцы используют классификации по Werner и по Gruessendorf и т.д. Мы используем степени 1, 2 и 3.... Так что установление разной степени ЭОП у одной и той же больной - скорее закономерность.

Мы в обсуждении по-прежнему вдвоем...
Я вдруг подумала, что и сама выставляла степени тяжести ЭОП "как Бог на душу пошлет", основываясь на появлении диплопии, несмыкании века, язв роговицы и т.п. - это осложненная т.е. тяжелая ЭОП, небольшой отек и "ощущения песка" - это легкая, а все, что между ними - средняя.
Поскольку дискуссия не вызвала интерес хотелось бы (для себя!) подвести итог. Итак, всегда ЭОП сопровождается патологией ЩЖ (бывшей, настоящей или будущей). Лечение ЭОП начинают только при тяжелой ЭОП. Лечение - это ГК в дозе около 30 мг по альтернирующей схеме. Критериев оценки активности процесса и степеней тяжести ЭОП нет. Пульс-терапия, лучевая терапия и оперативное лечение используется как крайний вариан терапии, сюда же и цитостатики ( в общем все средства хороши, но не эффективны)
Как-то мрачно.
С уавжение Наташа.