Скрининг депрессии и деменции в кардиологическом стационаре.

[Dtver]

Уважаемые коллеги, кто-нибудь этим занимается? Есть ли смысл? Какие инструменты используете или посоветовали бы?
Мы тут в своем отделении хотим затеять маленький такой скрининг. При случае можно будет аргументировать необходимость введения должности госпитального психотерапевта. Для депрессии предполагаю использовать, наверное, HADS, потому что там и тревога есть. А вот с деменцией – вопрос. Опросник не должен быть слишком трудоемким, иначе врачи откажутся А достаточно ли информативен будет один только тест с часами или Мини-Ког, скажем? Хотелось бы услышать мнение и кардиологов, и психиатров/психотерапевтов.

[dav1972]

Скрининг деменции среди пациентов или персонала?

[Lyubimova]

Было в свое время. Смысл есть: ССЗ и депрессия находятся в коморбидных взаимоотношения, депрессия ухудшает прогноз для пациентов с ИМ и т.д. Литературы на эту тему море.
МиниКог и тест с часами будет не более и не менее информативен, чем HADS: положительный результат дает основания для более точной диагностике, отрицательный не говорит ни о чем.
Здесь: пост 38 и 39 еще ТЕСТЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, но они более трудоемкие, а трудоемкость, насколько я поняла не приветствуется. Про валидность - не могу сейчас найти данных.
Мой личный опыт (как говориться не ЕВМ) - HADS у постинфарктых больных на этапе реабилитации очень редко выявляла что-либо, на госпитальном - не смотрела, по литературе - выявляет хорошо. "Часики" люблю, особенно когда много писать надо и пациента на это время люблю занять рисованием. Чувствительность для скренингова метода в целом мне нравится.
Итого: если нужно чтобы "попроще и побыстрее" - то HADS+часики(как МиниКог) пойдет.

[Aminazinka]

А почему озаботились именно психотерапевтом? С точки зрения пользы в соматическом отделении больше подойдет психиатр. Он как раз может заподозрить/установить диагноз/назначить лекарственное лечение по необходимости. И дифференцировать деменцию от депрессии. Психотерапевт ничего не успеет сделать за время госпитализации в Ваше отделение, да и мало там будет возможности что-то сделать.
О нужности такого присутствия в отделении хорошо написано у Смулевича, вполне может быть, что скрининг и не нужен. Может просто литературу подобрать?

[Dtver]

Да, уважаемая Ирина Геннадьевна, наверное, Вы правы. Смулевича читали. ИМХО, даже небольшой личный опыт в данном конкретном учреждении при принятии решения играет роль не меньшую, чем блестящий обзор литературы. Эффект наглядности, так сказать Но это я про свое болото, т.е. не ЕВМ А ставки в любом случае в отдаленной перспективе и при стечении обстоятельств.
А что Вы скажете по поводу инструментов, если мы все-таки соберемся?

Жаль, что кардиологи молчат.

[Dtver]

Сообщение от Lyubimova

Итого: если нужно чтобы "попроще и побыстрее" - то HADS+часики(как МиниКог) пойдет.

Спасибо за мнение, с "психореаниматолоджи" я как раз и начал свой поиск подходящих инструментов.
Кстати, мы один и тот же МиниКог имеем ввиду? Там не только часики, а еще и слова какие то Я вот тут нашел:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.]

Я использую! И лечу тоже Есть шкала депрессии для пожилых, Аминазинка давала. А по деменции - мини-ментал.

[Aminazinka]

В качестве скрининга лучше всего использовать опросники на депрессию. Деменцию искать опросниками не надо. Объясню почему.
Дело в том, что деменция это такое состояние, которое а)присуще в основном пожилым больным, если раньше у них никаких проблем с психикой не было б) именно при подозрении на деменцию у пожилого надо в первую очередь исключить депрессию - клиника очень похожая, а прогноз и исходы разные.
Поэтому если клинически Вы видите признаки деменции (если надо - выложу основные критерии - это куда проще, чем с опросниками маяться, будете просто ставить для себя галки "есть" - "нет") - даете шкалу "депрессия у пожилых". Там есть усеченные до 5 вопросов варианты, если уж совсем "в лом" мучаться с большими опросниками.
Поставить диагноз без психиатра все равно не получится. И все-таки чаще в кардиологии приходится сталкиваться с тревогой и депрессией, настолько чаще, что на деменцию можно внимания и не обращать. Кроме того, наличие депрессии значимо влияет на кардиологический прогноз в первые 6 месяцев после ОИМ, если я не ошибаюсь. Так что кардиологов именно депрессия должна интересовать в первую очередь.
А деменция и без дополнительных усилий сама на себя внимание обратит Так же как и соматогенный делирий. Но и в этом случае без психиатра Вы никуда не уедете, дорогой Денис. Даже диагноз поставить не имеете права.

[Dtver]

А я ждал, когда Вы подключитесь, уважаемый Александр. Помню, что Вы когда то что то говорили по сабжу, только не помню - что именно

А лечите без участия психиатра? Как я понимаю, все эти шкалы - это скрининг для более детального психиатрического обследования. Т.е. может ли интернист разобраться во всех этих деталях - нозогении, соматогении и пр. или для терапии важнее сам факт наличия депрессивного расстройства?

Мини-ментал я видел. Для своих пациентов - хорошо. Но другие врачи, конечно, с ним возиться не станут.

P.S. Не увидел вовремя сообщения Ирины Геннадьевны.

[Dr.]

Сообщение от Dtver

А я ждал, когда Вы подключитесь, уважаемый Александр. Помню, что Вы когда то что то говорили по сабжу, только не помню - что именно

А лечите без участия психиатра? Как я понимаю, все эти шкалы - это скрининг для более детального психиатрического обследования. Т.е. может ли интернист разобраться во всех этих деталях - нозогении, соматогении и пр. или для терапии важнее сам факт наличия депрессивного расстройства?

Мини-ментал я видел. Для своих пациентов - хорошо. Но другие врачи, конечно, с ним возиться не станут.

Могу подключить психиатра. Он придет и напишет: "вне психоза" В общем, лечу. Более того, склонил очень некоторых докторов к использованию амитриптилина, особенно в терапии хронических болевых синдромов. Распробовали! К сожалению, многим нашим пациентам амитриптилин-то противопоказан...

[Dtver]

Спасибо за Ваше участие, Ирина Геннадьевна.
Про распространенность депрессии среди кардиологических больных, про прогностическое ее значение в популяции постинфарктных пациентов на отрезках 6 и 18 месяцев – сие нам ведомо. У меня даже был такой фрагмент в диссертации. Правда, там был Гамильтон, что постфактум, кажется мне ошибочным, поскольку объективные шкалы, видимо, должен использовать все-таки специалист.

Сообщение от Aminazinka

Так что кардиологов именно депрессия должна интересовать в первую очередь.

А вот здесь, пожалуй, не соглашусь. Не забывайте, наша кардиология, фактически, геронтологическая.

И еще раз спрошу про шкалы: HADS пойдет, на Ваш взгляд?

За критерии деменции и шкалу для пожилых (особенно сокращенную ) буду признателен.

[Aminazinka]

Деменция всех типов имеет общие характеристики. Вот они:
Деменция
G1. Требуется наличие обоих признаков:
1) Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти):

Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться труд-ности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.

Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.

Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.

2) Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.
Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности. Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет лег-кое нарушение):

Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая однако зависимости больного от других. Невозможны более сложные по-вседневные задачи и формы досуга.

Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо.

Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления.
Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллекту-альном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

G2. Отсутствие помрачения сознания (как в критерии А в F05) на протяжении периода времени, достаточного для отчетливого выявления

G1. Если на фоне деменции имеют место эпизоды делирия, то диагноз деменции следует отвергнуть.

G3. Снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков:
1) эмоциональная лабильность
2) раздражительность
3) апатия
4) огрубение социального поведения

G4. Для достоверного клинического диагноза G1 должно наблюдаться отчетливо на протяжении не менее 6 месяцев; если период с начала манифестации короче, то диагноз может быть лишь предположительным.

Примечание:
Диагноз подтверждается также данными о поражении других высших корковых функций, например, афазией, апраксией, агнозией.
Оценка независимости проживания или развития зависимости (от других лиц) должна учитывать культуральные особенности. Для указания на наличие дополнительных симптомов можно
Деменция определяется здесь с минимальной продолжительностью в 6 месяцев для дифференциации от обратимых состояний с идентичными поведенческими синдромами, такими как травматическое субдуральное кровоизлияние (S06.5), гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением (G91.2) и диффузная или очаговая травма мозга (S06.2 и S06.3).

[Aminazinka]

Такого же порядка общие характеристики депрессии:
G1. Депрессивный эпизод должен длиться, по крайней мере, две недели.

G2. В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода FЗО. — ).

G3. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле FОО-F09).

Соматический синдром
Некоторые депрессивные симптомы широко рассматриваются, как имеющие особенное клиническое значение, обозначаются здесь как «соматические» (такие термины, как биологическое, витальное, меланхолическое или эндогеноморфное используется для этих синдромов в других классификациях).
Пятый пункт (как показано в F31.3; F32.0 и.1; FЗЗ. О и.1) может быть использован для определения наличия или отсутствия соматического синдрома. Для определения соматического синдрома четыре из следую-щих симптомов должны быть представлены:

1. Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
2. Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;
3. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;
4. Депрессия тяжелее по утрам;
5. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенное (tm) или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
6. Заметное снижение аппетита;
7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
8. Заметное снижение либидо.

В 10-ом пересмотре международной классификации болезней (клинические описания и диагностические указания) присутствие или отсутствие соматического синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку считается, что имеется в большинстве случаев. Для исследовательских целей, однако, может быть целесообразным разрешить кодирование отсутствия соматического синдрома для тяжелого депрессивного эпизода.
***
Критически важно для постановки диагноза наличие трех расстройств, кодируемых как АДА (ангедония, депрессия, анэргия).

[Aminazinka]

Тема со статьей и опросником по депрессии у пожилых.

[Aminazinka]

Сообщение от Dtver

Спасибо за Ваше участие, Ирина Геннадьевна.
Про распространенность депрессии среди кардиологических больных, про прогностическое ее значение в популяции постинфарктных пациентов на отрезках 6 и 18 месяцев – сие нам ведомо. У меня даже был такой фрагмент в диссертации. Правда, там был Гамильтон, что постфактум, кажется мне ошибочным, поскольку объективные шкалы, видимо, должен использовать все-таки специалист.

Гамильтон вообще очень нагрузочное дело, к тому же пожилым он не подходит в силу неудовлетворительного физического состояния. Соматические симптомы, которые могут быть приняты за депрессивные, у пожилых чаще являются проявлениями другой патологии, а опросник Гамильтона их не различает.

А вот здесь, пожалуй, не соглашусь. Не забывайте, наша кардиология, фактически, геронтологическая.

И все равно - распространенность депрессии в разы превышает таковую у деменции и болезни Альцгеймера. Кроме того, деменция - это последний диагноз после исключения всего остального. Фактически, если Вы исключили депрессию и набрали какое-то количество критериев органического расстройства - деменцию можно ставить под вопрос и вызывать психиатра. Картина того и другого у пожилых настолько похожа, что интернисты часто вместо депрессии ставят пожилому человеку деменцию. А без шкалы на депрессию этого делать нельзя. Погубим пациента, которого можно вернуть "в ум". В психиатрии относительно деменции такая тактика применяется чаще - сначала исключаем обратимые причины расстройства (памяти и внимания - это общие характеристики для деменции и депрессии, "когнитивное снижение" может оказаться просто замедленным мышлением и снижением внимания, но интернисту трудно при опросе их различить), а когда они исключены - выносим в диагноз необратимую.

И еще раз спрошу про шкалы: HADS пойдет, на Ваш взгляд?

Вот тут мне трудно судить. Сами понимаете, с моей колокольни больного достаточно раз увидеть А что посоветовать интернисту, прямо и теряюсь.