врач какой специальности должен работать в кардиоблоке?

[indie]

во время прохождения мною интернатуры, был такой приказ о навыках анестезиолога-реаниматолога, вероятно существуют подобные док-ты и для кардиологов.... интересно, в "загранице"- что должен уметь делать кардиолог... буду признателен за ссылки

не плохо бы программу обучения в резидентуре принять и в России и может быть не будет разрыва между тем что мы знаем и тем что умеем

[AMBU]

Еще недели не прошло, как я "работаю" в кардио ОРИТ. До этого был сугубо анестезом, даже не реаниматологом. В анамнезе интернатура университетская и ординатура РНЦХ по АиР. Сказать, что я сейчас ощущаю себя полным имбецилом - не сказать ничего.
Все мои функции на сегодня - штатный интубатор-пунктатор.
На первичку меня отправят только после Нового Года. И уйти не могу - перед заведующим и гл. врачом неудобно будет.

Согласен, что в кардиоблоках должны работать кардиологи, только не обладающие поликлинической степенностью и нерасторопностью.

[Dr.]

Сообщение от AMBU

Все мои функции на сегодня - штатный интубатор-пунктатор.

Зато в некоторых кардиоблоках работают настолько кардиологические кардиологи, что интубируют многие из них строго в пищевод, а как работает аппарат ИВЛ вообще представляют себе приблизительно. Поэтому тяжелые отеки легких тихо помирают, вдыхая свежий воздух из маски.
Вот им и был бы полезен анестезиолог-реаниматолог, который научил бы их делу анестезиологии-реанимации. Так что вроде как взаимовыгодное сотрудничество получается.

[AMBU]

Ваша правда, д-р Dr. Для них стало откровением, что с миорелаксантами интубировать проще и правильней, предварительно введя седативные препараты и наркотические анальгетики, с отсосом наготове. И что маской нужно преоксигенацию делать. Вроде и ФЖ с прочей гадостью не случается больше при этом.
Страх у них перед ИВЛ мистический: "с аппарата не снимем же". Кардиогенный отек легких при КШ, или ярчайшая ДН с тахипноэ свыше 40 в минуту - не повод для ИВЛ. Ведь в нос идет кислород!
ЛОРы меня не взлюбили - за день они сделали 4 трахеостомы для пациентов, которые более 10 дней на ИВЛ.
И абсолютно верно - 2 дня ушло доказать, что ВЯВ такая же центральная, как и подключичная. Говорят теперь, что без пневмотораксов как-то полегче пациентов вести.

Выводы были сделаны быстро - если такой умный, на тебе по 15-18 человек. Представляете, какого мне писать дневники, эпикризы, переводы, обосновывать клинические диагнозы и прочую писанину? На листы назначений только у меня уходит от часа до двух. Мои познания в кардиологии немного тормозят этот процесс.

Не могу добиться проведения тромболизиса пациентам старше 65 лет (типа такой возраст - это противопоказание). Тут они меня не слушают даже. Как с ними воевать? Или я таки не прав? Пусть лучше кровотечение вероятное, чем его отсутствие у трупа. Более того - даже "гемоинсульт" годовалый или язвы ЖКТ в анамнезе в стадии ремиссии у пациентов помоложе - тоже причина отказа от ТЛТ.

Извиняюсь за много букв, хоть тут душу отведу.

[dmblok]

Сообщение от AMBU

. Для них стало откровением, что с миорелаксантами интубировать проще и правильней, предварительно введя седативные препараты и наркотические анальгетики, с отсосом наготове.

Мы не очень часто используем миорелаксанты у наших больных непосредственно перед интубацией, т.к. нередко их состояние позволяет предположить серьезные трудности во время проведения манипуляции.

Сообщение от AMBU

Более того - даже "гемоинсульт" годовалый ...- тоже причина отказа от ТЛТ.

Мы никогда не проводим лизис у больных с анамнестическими указаниями на внутричерепное кровоизлияние любой давности.

[Valeriy]

Сообщение от dmblok

Мы не очень часто используем миорелаксанты у наших больных непосредственно перед интубацией, т.к. нередко их состояние позволяет предположить серьезные трудности во время проведения манипуляции.

Никогда не позволю себе оспаривать утверждения dmblok в области кардиологии, включая кардиореаниматологию. Но не совсем понятно, как состояние (а не анатомия) пациента может затруднить саму манипуляцию интубации.
Не является ли иногда причиной трудностей отказ от релаксанта?

[dmblok]

Сообщение от Valeriy

Никогда не позволю себе оспаривать утверждения dmblok в области кардиологии, включая кардиореаниматологию. Но не совсем понятно, как состояние (а не анатомия) пациента может затруднить саму манипуляцию интубации.
Не является ли иногда причиной трудностей отказ от релаксанта?

Уважаемый Valeriy. Думаю, это интересный вопрос. Прямого ответа на который лично у меня нет. Многое, с моей точки зрения, зависит от конкретной ситуации - от состояния больного, опыта врача, дополнительных возможностей в арсенале. Было бы интересно выслушать мнение коллег, как они проводят интубацию у экстренных больных, например с острой левожелудочковой недостаточностью (гипотония+отек легких).
PS Статья по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[AMBU]

Прогнозируемая трудность интубации трахеи (по Маллампати), не является противопоказанием к применению мышечных релаксантов, а скорей наоборот, т.к. интубация без них - занятие само по себе не легкое, не говоря про негативное влияние на пациента и его гемодинамику.
Речь идет о деполяризующих МР короткого действия. В случае неудачи - ларингеальная маска. А ее необходимо иметь в любом ОРИТ и в реан. сумке. Если её таки нет - дышим маской 3-7 минут (в среднем), до восстановления спонтанного дыхания. Хотя, бывает, что доктора не умеют правильно это делать.

По поводу ТЛТ при гемоинсультах в отдаленном анамнезе: существует ли статистика на сей счет (частота развития этого осложнения), и есть ли обратная практика, когда ТЛТ применяется?

[dmblok]

Сообщение от AMBU

Прогнозируемая трудность интубации трахеи (по Маллампати), не является противопоказанием к применению мышечных релаксантов, а скорей наоборот, т.к. интубация без них - занятие само по себе не легкое, не говоря про негативное влияние на пациента и его гемодинамику.
Речь идет о деполяризующих МР короткого действия. В случае неудачи - ларингеальная маска. А ее необходимо иметь в любом ОРИТ и в реан. сумке. Если её таки нет - дышим маской 3-7 минут (в среднем), до восстановления спонтанного дыхания. Хотя, бывает, что доктора не умеют правильно это делать.

По поводу ТЛТ при гемоинсультах в отдаленном анамнезе: существует ли статистика на сей счет (частота развития этого осложнения), и есть ли обратная практика, когда ТЛТ применяется?

С моей точки зрения, слишком много акцентов на тему, что умеют или не умеют доктора...
Предполагаемые сложности интубации могут быть не только связанны с анатомическими особенностями.
У меня несколько вопросов: насколько Вы надеетесь адекватно и безопасно проводить вентиляцию с помощью ЛМА или лицевой маски у больного с развернутой картиной альвеолярного отека легких (обильное пенообразование, клокочущее дыхание, критически низкой сатурации и тд) на фоне нестабильной гемодинамики и вероятно "полным желудком"? Что Вы планируете делать после восстановления спонтанного дыхания? Что Вы считаете показанием для интубации трахеи в сознании?
Совершенно не являюсь специалистом в этой теме и буду рад выслушать Ваши комментарии.
Мы в этой ситуации стремимся проводить назотрахеальную интубацию на фоне седации у больного в положении ортопноэ.

По теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS интересно мнение специалистов об этих рекомендациях: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что касается лизиса, то тут я себя чувствую по-увереннее и поэтому напрямую отправляю Вас к гайду: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если будет желание, можно будет остановиться на этом вопросе подробнее.

[AMBU]

С моей точки зрения, слишком много акцентов на тему, что умеют или не умеют доктора...

Это обусловлено названием темы. Тем не менее, я по прежнему считаю, что в ОРИТ должны работать кардиологи, обученные нескольким нехитрым манипуляциям, а не наоборот.
В вопросах коррекции электролитных нарушений, нарушений газообмена и прочего - вопрос уже немного посложней.

Если будет желание, можно будет остановиться на этом вопросе подробнее.
Ответить с цитированием

Спасибо за ответ. Очень интересно услышать мнение кардиореаниматологов, основанное на личном практическом опыте.

[AMBU]

насколько Вы надеетесь адекватно и безопасно проводить вентиляцию с помощью ЛМА или лицевой маски у больного с развернутой картиной альвеолярного отека легких (обильное пенообразование, клокочущее дыхание, критически низкой сатурации и тд) на фоне нестабильной гемодинамики и вероятно "полным желудком"?

Не будет адекватной вентиляции, конечно. Пока у меня не было неудачных попыток, но это конечно вопрос времени. Просто я считаю, что адекватной вентиляции не будет в любом случае, а интубация с МР значительно упрощает и ускоряет этот процесс. Правильно установленная и подобранная по размеру ЛМ, будет, как минимум, не хуже обеспечивать вентиляцию, чем спонтанное дыхание при такой развернутой клинике.

[Gilarov]

Альтернатива ларингеальной маске: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

Сообщение от dmblok

PS интересно мнение специалистов об этих рекомендациях: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С указанием, что все методы прогноза несовершенны, и более внятным порядком "что делать, если вдруг..." здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

Сообщение от Vlad34

dmblok одобрил(а): Эти же рекомендации приведены 3-мя постами выше

Да, только в тексте

Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100 % кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к Плану D – «Вентиляция лёгких и интубация трахеи невозможны».

(План D рассматривается отдельно).

Быстрая последовательная индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных.

В данной ситуации взрослому больному необходима быстрая последовательная индукция, которая является распостранённым методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.

на самом деле новый раздел, вот так:

Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100 % кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к Плану D – «Вентиляция лёгких и интубация трахеи невозможны».

(План D рассматривается отдельно).


Краш-индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных.

В данной ситуации взрослому больному необходима краш-индукция, которая является распостранённым методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.

Здесь он имеется [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Valeriy]

Спасибо за ссылки. Применение релаксантов (точнее, релаксанта) у критически больных остается дискутабельным Мой субъективный опыт - в пользу применения дитилина в большинстве случаев интубации критических пациентов, хотя и не всегда, конечно. С кардиологическими пациентами дело приходится иметь довольно редко.
По сабжу - согласен, в кардиоблоке должны работать кардиологи. Наши вроде не стесняются перевести на ИВЛ и интубируют без проблем (сто лет уже не звали на помощь). А вот азы анестезиологии им не помешали бы, судя по кардиоверсии, некогда увиденной в нашем црб-шном кардиоблоке.