Застойная СН и гипотония.

[Astarte]

Добрый вечер! Помогите советом. Больной ,73 года,поступил к нам в отделение с жалобами на одышку в покое, приступы "сердечной" астмы, отечность нижних конечностей. В анамнезе- 3 инфаркта, последний в сентябре 2009, ранее не лечился. Амбулаторно участковым терапевтом по месту жительства был назначен преднизолон в табл внутрь, 1 таблетка ежедневно, торасемид 10 мг ежедневно, дигоксин, лечение в течение месяца. Объективно: ЧСС 80, АД 80/60, отеки нижних конечностей до нижней трети бедра, на ЭКГ ритм синусовый, ав-блокада I степени, на УЗИ сердца- ФВ 30%, расширение полости ЛЖ, относительная недостаточность МК и ТК, тромб в полости ЛЖ. В анализах- увеличен креатинин, ХПН II. С целью повышения диуреза и улучшения кровообращения в почках начали капать дофамин, однако при увеличении скорости инфузии- приступы стенокардии, достичь адекватного диуреза не удалось. Сейчас в лечении в/в капельно преднизолон 60 мг, затем фуросемид 2-4 мл ежедневно, однако АД не более 90/60, диурез в сутки не более 800 мл. Дополнительно в лечении- варфарин, карведилол 3,125мг 1 раз в сутки. Подскажите как можно повысить АД и усилить диурез. Заранее спасибо за совет.

[Astarte]

Взраст больного- 73 года.

[audovichenko]

1) Почему дофамин, а не добутамин?
2) Зачем преднизолон - дополнительно усилить задержку жидкости?
3) Фуросемида очень жалко или как? В таких случаях начальная доза должна быть в районе 6-8 мл (хотя более прилично считать в мг - так вот это будет 120-160 мг); если ответа нет или он недостаточный - увеличиваем дозировку в 2 раза и так далее.
4) Карведилол назначать рано - сначала добейтесь увеличения диуреза и уменьшения отеков/одышки.
5) Какой уровень креатинина/калия? Если что-то пойдет не так, экстракорпоральные методы доступны?
6) Если калий не высокий, то где спиронолактон?
7) Варфарин - зачем? За старый тромб? Или у Вас есть подозрения, что тромб свежий? Тогда - какой уровень тропонина (обязательно в динамике, т.к. при почечной недостаточности м.б. неишемическое повышение)? И, кстати, МНО (или ПИ) до начала лечения варфарином смотрели? У человека с тяжелой застойной НК м.б. печеночная недостаточность.
8) Что в легких? Жидкость в плевре есть? Не нужно ли пунктировать?

[KMN]

Дополнительно к вышесказанному, если допамин приводит к возникновению стенокардии, то уточните, пожалуйста, скорость инфузии препарата, как изменялась гемодинамика на фоне инфузии, есть ли возможность сделать реваскуляризацию? Минимальные скорости допмина, которые, как некоторые считают влияют на "почечный кровоток", не учащают ритм и не повышают АД и следовательно не должны увеличивать потребность миокарда в кислороде и вызывать стенокардию.
Есть ли возможность оценить центральную гемодинамику инвазивно или неинвазивно? Теоретически больной может быть "перемочен" и ему следует "подлить" жидкость, а не добиваться большого диуреза с помощью мочегонных.
Интересует наличие хрипов в легких, набухание шейных вен, одышка в покое в настоящий момент, а не как повод для поступления, рентгенологическая картина застоя, динамика диуреза по дням и тд.

[valerios]

если альбумин снижен, то в/в введение может помочь выведению жидкости.
При небольшой Х.П.Н. и давлении выше 90 - левосимендан.В остальном согласен с коллегами.Если появляется стенокардия при небольшой нагрузке (или повышении ЧСС от допамина)- есть показания к коронарографии.

[Consul]

Вспоминается та тема, где как раз обсуждали определение жизнеспособного миокарда...